Daftar Tilik Pimbinaan Dan Pengembangan Posyandu

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
berlaku

Apakah petugas puskesmas mempersiapkan tanggal

1
pelaksanaan kegiatan sebagaimana yang telah terjadwal

Apakah kader melakukan koordinasi dengan bidan desa

2
apabila ada perubahan jadwal
3 Apakah kader mempersiapkan pelaksanaan posyandu
Apakah petugas pembina posyandu (Bidan Desa)
4 mempersiapkan pelaksanaan
Apakah sasaran datang langsung ke pendaftaran (Meja I)
5 oleh kader posyandu, sasaran dicatat nama, umur, dan
anam orang tuanya
Apakah telah dilakukan penimbangan (Meja II) oleh
6 kader sasaran ditimbang dan hasil penimbangan ditulis
dikertas (KITIR)
Apakah telah dilakukan pencatatan (Meja III) sasaran
7 menyerahkan KMS dan kertas (KITIR) yang berisi hasil
penimbangan kepada kader
Apakah telah dilakukan oleh kader dengan memberikan
8 penyuluhan sesuai dengan masalah yang dihadapi pada
meja IV
Apakah telah dilakukan oleh petugas pembina posyandu
9 memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan balita/bumil/buteki pada meja
Apakah kegiatan dilanjutkan dengan pemberian PMT
10 penyuluhan dan penyuluhan kelompok kader posyandu
atau petugas kesehatan

Apakah setelah selesai pelaksanaan posyandu, diadakan

pertemuan program posyandu dalam buku bantu
posyandu kemudian hasil hasil kegiatan posyandu di
11 rekap dan dimasukkan pada blanko F1, dan dikirimkan ke
petugas gizi puskesmas, untuk direkap dan dianalisa
paling lambat waktu pertemuan kader posyandu tingkat
kecamatan tiap akhir bulan

Petugas Pelaksana,
(.....................................................)
 FORMULIR PEMBINAAN POSYANDU
Form F1

No Uraian Saat Ini Keterangan

1 Data Posyandu
Sumber daya manusia
Nama Posyandu Nama :
Alamat Posyandu Alamat :
No. Telp. Posyandu Lama menjadi kader :
Jumlah Petugas Posyandu No. Tlp :

Nama Petugas Penanggung Jawab Posyandu Nama :

Tempat Tugas : Alamat :
Frek Posyandu dikunjungi dalam setahun Lama menjadi kader :
No. Tlp :
2 Kelengkapan Administrasi
Grafik/balok SKDN Ada/Tidak Nama :
Lembar balik gizi seimbang Ada/Tidak Alamat :
Lembar balik konseling Ada/Tidak Lama menjadi kader :
Kohort Balita Ada/Tidak No. Tlp :
KMS/ Buku pink Ada/Tidak
PMT Penyuluhan/ MP Asi Nama :
Food Model Alamat :
Lama menjadi kader :
3 Sistim Pelaporan No. Tlp :
SIP Posyandu Ada/Tidak
Nama :
4 Kelengkapan Posyandu Alamat :
Dacin Lama menjadi kader :
Timbangan injak No. Tlp :
Panjang badan
Mikrotois/Alat ukur tinggi badan

Lokasi Posyandu
Pos RW Ya/Tidak
Rumah warga Ya/Tidak
lain-lain (sebutkan) Ya/Tidak

Cakupan Program Pembinaan Gizi Masyarakat

Jumlah S
Jumlah D
Vitamin A
Biru
Merah
Asi eksklusif
Kp Ibu
Jadwal rencana posyandu Ada/Tidak
Daftar Menu Posyandu Ada/Tidak
Pembuatan Laporan Bulanan Ada/Tidak

Sumber dana kegiatan posyandu Ada/Tidak

Kemitraan dengan posyandu Ada/Tidak
Dana sehat Ada/Tidak
Masalah :

Rencana dan Tindak Lanjut :

Saran

Petugas Pelaksana,

(.....................................................)