NAMA MAHASISWA : Lidya Marta Rina

NPM : 1410070100118

NAMA PASIEN/UMUR : An. R/17 th

STATUS AKADEMIS

BAGIAN PULMONOLOGI

ANAMNESIS

- Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak kurang lebih 6 jam SMRS

- Riwayat Penyakit sekarang :

 Sesak mulai dirasakan kurang lebih 3 tahun dan meningkat sejak 6 jam SMRS,
sesak dirasakan hamper setiap hari dan bersifat hilang timbul, menciut,
dipengaruhi oleh cuaca dan makanan, tetapi tidak dipengaruhi oleh emosi
maupun aktivitas. Pada saat sesak pasien tampak gelisah, duduk membungkuk
dan hanya mampu berbicara kata perkata pasien juga sering terbangun malam
hari karena sesak, hal tersebut dirasakan hamper setiap hari, saat sesak, dada
pasien terasa berat.
 Pasien mengeluhkan batuk yang bersifat hilang timbul, awalnya berlendir
namun sekarang batuk kering, batuk darah disangkal.
 Nyeri dada disangkal
 Penurunan nafsu makan dan disertai penurunan berat badan sebanyak 3 Kg
 Demam tidak ada
 BAB dan BAK dalam batas normal
- Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat konsumsi OAT selama 2 bulan 1 tahun yang lalu
 Riwayat dirawat di RS 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan
dinyatakan alergi terhadap udaran dan TB
  Riwayat asma : Tidak ada
 Riwayat alergi : Ada
 Riwayat hipertensi : Tidak ada
 Riwayat DM : Tidak ada
 Riwayat keganasan : Tidak ada

- Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat minum OAT : Tidak ada
 Riwayat asma : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat DM : Tidak ada
 Riwayat keganasan : Tidak ada

- Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan :

 Pekerjaan : Pelajar
 Kebiasaan :
 Merokok :-
Usia : -
Berhenti merokok : -
Jumlah batang/hari : -
Indeks Brinkman : -
Narkoba : Tidak ada
Alkohol : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos mentis kooperatif
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Nafas : 23x/menit
- Suhu : 36,5 ºC
- Berat Badan : 45 kg
- Tinggi Badan : 165 cm

KEPALA

- Mata
 Konjungtiva Anemis (-/-)
 Sklera Ikterik (-/-)

- Leher
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : Tidak ada pembesaran

THORAX

- Paru
 Inspeksi : Statis: Hemithorak kanan dan kiri simetris
Dinamis: Pergerakan hemitorak kanan dan kiri simteris
 Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri simetris
 Parkusi : Paru kanan dan kiri sonor
 Auskultasi : Wheezing (-)
Ekspirasi Memanjang (+)

- JANTUNG
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Irama reguler, mur-mur (-), gallop (-)

- ABDOMEN
 Inspeksi : Dalam batas normal
 Palpasi : Nyeri lepas (-) Nyeri Tekan (-)
 Perkusi : Tympani
  Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Superior: Acral hangat, CRT < 2 detik, oedem(-/-), clubbing finger (-/-)
Inferior : Acral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-/-), clubbing finger (-/-)

LABORATORIUM
Darah rutin

- Hb : 17,3 g/dL
- Leukosit : 24.500/mm3
- Trombosit : 366.000/mm3

DIAGNOSA KERJA : Suspec asma persisten sedang, serangan sedang + TB lalai

…pengobatan

DIAGNOSA BANDING : Bronkitis Kronik + Bronkopneumoni

PENATALAKSANAAN : O2 Nasal Kanul 3 L/i

Inhalasi Combivent setiap 20 menit dalam 1jam atau IVFD
……………………RL 500 ml 8jam/kolf + drip aminofilin 11,25 cc (270mg)
Inj. Methylprednisolone 5mg
Ambroxol 3 x 30 mg

PEMERIKSAAN ANJURAN : X - Ray Foto Thorax PA/Lateral

Spirometri
BTA Sputum