PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr.Soedarso No.1 Telepon (0561)737701, TU (0561-746152),Fax (0561) 736528
WA :0852 9444 5252 e-mail: rsud@kalbarprov.go.id; Website: http://rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id
PONTIANAK

Kode Pos 78124

LAPORAN PEMASANGAN KATETER V JUGULARIS PRO HEMODIALISIS

(DOUBLE LUMEN CATHETER INSERTION)

Tgl Tindakan :............./ ……/ 20….. ICD IX : 38.95

Nama Pasien :……………………………………….. ICD X : ……………..
Umur :…………………..Tahun
Jaminan : BPJS / UMUM / ………………..
No MR :……………………………………

URAIAN TINDAKAN :

Telah dilakukan pemasangan DOUBLE LUMEN CATHETER curve/ pre-curve/ straight pada vena
jugularis interna kanan, central approach untuk akses temporer HEMODIALISIS. Paska insersi
dilakukan kontrol foto thoraks.
Perawatan double lumen dengan gentamisin lock setiap selesai Hemodialisis

Asisten Tindakan

-----------------------------------------------

Dokter Yang Melakukan Tindakan

Dr. Sony Yusuf Wibisono, SpPD KGH

IV B/ 19650203 199003 1008