Nomor : …………………..

Selong ,3 April 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Fasilitasi Uji Kompetensi

Kepada
Yth. Kepala Balai Jasa Konstruksi Wilayah IV
Surabaya
Di - Tempat,-

Dengan Homat,
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Balai Jasa Konstruksi Wilayah IV
Surabaya No. BK.0702-Kb6/164 tanggal 15 Maret 2023 perihal Rapat Koordinasi
Pelaksanaan Uji Sertifikasi sesuai Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Konstruksi
No.214 Tahun 2022 bersama ini kami bermaksud permohonan Fasilitasi Uji Sertifikasi
Keterampilan bagi Siswa / i kelas XII Program Keahlian Bisnis Konstruksi dan
Properti.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon kepada Bapak Kepala Balai Jasa
Konstruksi Wilayah IV Surabaya untuk dapat menfasilitasi kegiatan Uji Kompetensi di
tempat kami. Adapun sub bidang yang kami maksud adalah;
Mandor Tukang Batu/ Bata/ Beton (TL 005 ) dengan jumlah Peserta 3 3
Orang ( Daftar nama terlampir ), yang diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Tentativ (mengikuti kalender Balai)
Jam : 08.00 - 17.00 Wita
Tempat : SMK Negeri 1 Selong
Adapun hal – hal yang kami siapkan antara lain;
1. Alat dan Bahan Praktek
2. Tempat Uji Kompetensi
3. Konsumsi peserta selama kegiatan

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya
kami menyampaikan limpah banyak terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SMK Negeri 1 Selong

ABDUL WAHID,S.Pd
NIP : 19670528 199003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTB
2. Kepala Kantor Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Timur
 Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu ) Berkas

DAFTAR USULAN PESERTA

N JENIS
NAMA SISWA NIK HP EMAIL
O KELAMIN
081937017341
1 ADAM MAOLANA JIBRIL L 5203051103060006 /'08533906917 adammaolanaa9@gmail.com
8
2 AHMAD RIZAL ZAELANI L - 087864740685 -
3 ALFIAN SAPUTRA L 5203050302060001 087751646255 alfianshaputra051@gmail.com
4 ANDIKA CAHYA SAPUTRA L - 081908319320 -
5 AYU OKTAFIANI p 5203076910040001 087754141571 oktavianiayu546@gmail.com
BAIQ PUPUT MARTIN AYU
6 P 5203025903050007 08319607711 puputmartin60@gmail.com
LESTARI
7 BQ. DEWI KURNIA WATI P 5203020611100036 081803589678 kurniawatianjani84@gmail.com
8 BQ. HALINDA SUBANDRI P 5203025410050001 087753236357 baiqhalindasubandri@gmail.com
9 DESTA ANDREA PRATAMA L - - -
087710930836
10 EVA WAZNI P 5203076103050002 /08197730428 waznieva2@gmail.com
7
11 HENDRA SAPUTRA L 52030181409110021 081916908217 hendrasaputra8059@gmail.com
12 HUSNAN HADI L 52020731120040008 081818132697 remyhanster@gmail.com
085238413452
13 JULIADIS ELZA SAPITRI P 5203074607040001 /08593619770 juliadiselzasapitri@gmail.com
8
14 LAORA DEWI HANDANI P 520304581005001 081703375292 lauradewi115@gmail.com
15 M. AMRI ROSIDI L 5203170305210002 083142715379 -
16 M. BABUL KHAIR L - - -
17 M. SAMSUL HAKIM L - - -
18 M. ZAENUL IHSAN L - - -
19 MAHESA ZENAR 0 - - -
20 MUH. PAIJAL L 5203072002040006 087810672139 -
21 MUH. SAMSUL HUDA L 5203191602050003 087762113276 hudamuhsamsul@gmail.com
22 MUH. TAUFIQURRAHMAN L 5203131502040001 087859012736 furkoninesurga@gmail.com
muhammadsahrialhadi@gmail.co
23 MUHAMMAD SAHRIAL HADI L 5203182004050003 083174996647
m
24 NAZILATUL BARKIA P 5203074304060003 087899908061 barkianazilatul@gmail.com
25 NUR MARZAKIAH P 5203065903050004 081703393007 nurmarzakiah@gmail.com
NURHIDAYAT SAFIUR
26 L 5203070504040004 087866996772 irwanrosyadii00@gmail.com
ROHMAN
27 RENA HAFIZANI P 5203180210200001 087839706325 renahafizani55@gmail.com
28 REZA PEBRIAN L 5203041602050002 087894573215 rejoot@gmail.com
29 ROIYAN AULIA L - - -
30 SISMAYADI L 5203051708040009 087844517913 diyokkocec@gmail.com
31 SOPIANA RIZKIKA SANJUNI P 5203014706940002 087816656864 sopianarizkika.s@gmail.com
32 WINDI SAPUTRA L - - -
33 ZARKONI L 5203131108040002 083857933857 zarkobnzaropn@gmail.com

Kepala SMK Negeri 1 Selong

ABDUL WAHID,S.Pd
NIP : 19670528 199003