Muara Enim,………………………

Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan / Kepada

Memperluas bangunan…………………………… Yth. Bapak Bupati Muara Enim
…………………………………………….............. C/q Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.
Muara Enim
di-
Muara Enim

Dengan Hormat ,
Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaran :
Alamat :
No Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak untuk mendirikan bangunan / mendapatkan izin Bangunan
seperti yang tersebut pada hal di atas, dengan ukuran :……x…….=.....................................................M2…Lantai,
berlokasi di Jalan..................………………………. No….. Rt/Rw….…. Kelurahan/Desa…………................……
Kecamatan..................................Kabupaten Muara Enim.

Adapun batas – batas bangunan tersebut sebagai berikut ;

- Sebelah Depan berbatasan dengan :
- Sebelah Belakang berbatasan dengan :
- Sebelah Samping kanan berbatasan dengan :
- Sebelah Samping kiri berbatasan dengan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy lunas PBB tahun terakhir dan masih berlaku;

2. Foto copy surat keterangan tanah / bukti perolehan tanah;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) pemohon;
4. Gambar rencana bangunan lengkap bestek, detail bangunan sebanyak 2 rangkap ;
5. Gambar pagar bagi bangunan yang ada halaman sebanyak 2 rangkap;
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebanyak 2 rangkap;
7. Berita acara tim kecamatan dan atau rekomendasi camat setempat;
8. Surat pernyataan sanggup memelihara kebersihan dan pencemaran lingkungan;
9. Sket lokasi bangunan dilengkapi ukuran jarak (bangunan dengan jalan, rel atau sungai);
10. Surat persetujuan tetangga / persetujuan sebelah menyebelah;
11. Untuk bangunan bertingkat dilengkapi gambar pembesian yang dilegalisir Dinas Cipta Karya dan
Pengairan Kabupaten Muara Enim;
12. Melampirkan IMB lama bagi permohonan izin memperluas bangunan;
13. Surat kuasa apabila yang mengurus bukan pemohon.

Demikianlah permohonan saya sampaikan, dengan harapan kiranya dapat Bapak kabulkan. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp 6000,-

Nomor : ................................................ (……..............………………)

Megetahui dan setelah diadakan pemeriksaan Setempat. Kenyataan :
1. Pekerjaan ini telah / belum dimulai
2. Rumah / Tanah adalah syah kepunyaan si pemohon. Nomor :............................................
3. Orang yang berdekatan tidak ada yang menaruh Mengetahui dan tidak berkeberatan
keberatan.
CAMAT…………………………........
LURAH / KEPALA DESA ………………..........

(.....……………....................………..) NIP.
(.....................................................)

Catatan :
1. Coret yang tidak perlu.
2. Surat – surat tanah yang asli harus dibawah untuk diperlihatkan.
3. Bagi pemohon yang non pribumi harus membawa kartu pengenal diri dan tanda kewarganegaraan.
4. Bagi bidang tanah yang didalamnya ad kuburan, maka diusahakan melampirkan surat pernyataan tertulis ahli warisnya.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
( RUMAH DAN TANAH )

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :

1. N a m a........................................................................( Depan rumah/ tanah pemohon )

2. N a m a........................................................................( Belakang rumah / tanah pemohon )
3. N a m a........................................................................( Samping Kanan rumah / tanah pemohon )
4. N a m a........................................................................( Samping Kiri rumah / tanah pemohon )

Masing – masing beralamat di:

1. Jalan…………………………….Kelurahan / Desa…………….….....Kecamatan........................
2. Jalan…………………………….Kelurahan / Desa………………..... Kecamatan........................
3. Jalan…………………………….Kelurahan / Desa………………..... Kecamatan........................
4. Jalan…………………………….Kelurahan / Desa………………..... Kecamatan........................

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas pendirian/ perluasan/ berdandan/ menambah lantai atas
bangunan, atas nama Sdr/i .....………………………….... Pekerjaan…………………….
terletak di jalan…........................................ No.Rt/Rw..........… Kelurahan/Desa……….………............
Kecamatan…………................... Kabupaten Muara Enim dan berbatas dari persil tanah saya atau kami, dengan
ketentuan jarak sebagai berikut :

A. Jarak bangunan sebelah-menyebelah :

1. ……….Meter ( Arah Depan rumah/ tanah pemohon )

2. ……….Meter ( Arah Belakang rumah / tanah pemohon )
3. ……….Meter ( Arah Samping Kanan rumah / tanah pemohon )
4. ……….Meter ( Arah Samping Kiri rumah / tanah pemohon )

B. Jarak bangunan depan dengan jalan.......................Meter.

Dari tanah/ bangunan tersebut diatas, kami tidak akan mengingkari surat pernyataan ini dan akan
mentaati peraturan/ ketentuan perizinan bangunan Pemerintah Kabupaten Muara Enim/ Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Muara Enim yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini/ kami buat dengan sebenar – benarnya dan rasa tanggung jawab sesuai
dengan peraturan/ ketentuan Perizinan Bangunan Pemerintah Kabupaten Muara Enim untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tanggal ………………………..............…......

Disaksikan Oleh : Kami yang menyatakan, 1.

No :
Kepala Rt/ Rw/ Desa………………….... ....................
Kabupaten Muara Enim
2. ........................
.
3. ....................

(………………....………..) 4. ........................

Mengetahui/ Menyetujui Kepala

Desa/ Lurah........……………

(………………………………….)
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………............
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Sehubungan Dengan Akan diterbitkannya Surat Izin Mendirikan Bangunan atas nama saya, yang terletak
di :
Kelurahan / Desa : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………..

Adapun Bangunan tersebut dibangun diatas tanah milik...............................................................dan

persil tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun.

Dengan ini saya berjanji :

1. Tidak akan Merubah bentuk, Letak dan semua Ukuran Bangunan Sesuai dengan Gambar dan Ukuran
yang diajukan.
2. Bersedia melaksanakan pembuatan saluran-saluran air serta got / plat Duiker./ Riool yang ada dilokasi
bangunan / proyek saya.
3. Sanggup mematuhi persyaratan – persyaratan teknis bangunan sesuai dengan pedoman teknis yang
ditetapakan oleh menteri pekerjaan umum.
4. Bersedia mematuhi garis sempadan jalan / sempadan sungai, koefisien dasar bangunan, dan Koefisien
Lantai Bangunan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
5. Apabila bangunan roboh / Ambruk Menjadi tanggung jawab Pemilik bangunan, dan tidak melibatkan
Pihak lain.
6. Terhadap penambahan lantai bangunan, dari satu lantai menjadi dua lantai atau lebih. Kami
bertanggungjawab terhadap kekuatan konstruksi bangunan lama.
7. Bersedia menyiapkan lahan parkir kendaraan yang sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang
berlaku sehingga seluruh aktifitasnya tidak mengganggu arus lalulintas.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya tidak melakukan pernyataan saya
siap menerima resiko dalam bentuk apapun juga serta bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang diberikan tidak benar / palsu.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim,

Mengetahui / Menyetujui Yang Membuat Pernyataan,

Lurah / Kepala Desa………….............….
Materai
Rp 6.000,-

(…………………………...)
(………………………….)

Camat ......................................

(… … … … … … … … )
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kemayoran Nomor 9 Muara Enim (31311) Sumatera Selatan Telpon / fax.
0734 – 423982 Website : http://bpmpt.muaraenimkab.go.id
Email : dpm.ptspmuaraenim@gmail.com Costumer Service :
cs.dpm.ptspmuaraenim@gmail.com

PERSYARATAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARA ENIM
NOMOR 08 TAHUN 2011 TENTANG PERIZINAN TERTENTU

1. Foto copy lunas PBB tahun terakhir dan masih berlaku;

2. Foto copy surat keterangan tanah / bukti perolehan tanah;

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) pemohon;

4. Gambar rencana bangunan lengkap bestek, detail bangunan Sebanyak 2

Rangkap;

5. Gambar pagar bagi bangunan yang ada halaman Sebanyak 2 Rangkap;

6. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Sebanyak 2 Rangkap;

7. Berita acara tim kecamatan dan atau rekomendasi camat setempat;

8. Surat pernyataan sanggup memelihara kebersihan dan pencemaran

lingkungan;

9. Sket lokasi bangunan dilengkapi ukuran jarak (bangunan dengan Jalan, Rel
Kereta Api atau sungai);

10. Surat persetujuan tetangga / persetujuan sebelah menyebelah;

11. Untuk bangunan bertingkat dilengkapi gambar pembesian yang dilegalisir

Dinas Cipta Karya dan Pengairan Kabupaten Muara Enim;

12. Melampirkan IMB lama bagi permohonan izin memperluas bangunan;

13. Surat kuasa apabila yang mengurus bukan pemohon.

14. Advice Planing (Ruko)

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Email :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Perusahaan.....................................................dengan ini
Memberikan Kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Nomor Telpon/HP :
Email :
Selaku Penerima Kuasa

Untuk Mengurus dan Mengambil izin yang berlokasi di

...............................................................................................................................................
Kabupaten Muara Enim atas nama Pemberi Kuasa tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini di buat dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Muara Enim, 20
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6000

Dan
Cap Perusahaan

( ) ( )