Jalan : elivate Timur IV PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, KOTAADMINISTRAS! KECAMATAN KELURAHAN ASgSRTa Weta . Pancomay Nomar : 258678 Mamas, Model : OS - 05 Kode Ketiranan EECZ Telp. No. : 7299282, 10 1 14 16. ”. 18 20, 2 2, SURAT KETERANGAN KEMATIAN PENDUDUK WNI** No No, hduk Keperdudsian Status Kependudukan Nama Lengkap lenis Ketan Tempa dan Toler Wargoregara Keoangsaantketuunan Status prtaninan game Penditcan Hubungan Ketuara Pekoraan Amat ‘Meningga Tanggal Kematian ‘Tempat Kematian ‘Sebab Kematian Ne, sebab KenatiniKade 80, 1965 Yang memerkse “Tanggalpemerikssan ‘Surat pemertsaan (Cara pongubiran “Tenpat penguburaniparibakeran No Keru Keuorge Lihat Datar Nomoe Keo |sidengan hurutbalok Lina Surat Bemarkeaan Mayat ari RS. / Puskesmas Berl ingkaran nada yang dh 1SCf\ 755 083 [T]1. Perdudue 2, Sukan Pendudus E,,, SUMARKIDIO [i+ take) 2 Poremp Vegakarte, ToIG... sndUhd bye Cy ww 2.1WNA Indonesia [Br weumiann 2. Kawin 3, Cutan 4. Coa [Dt tian 2. Westen S.Kethetm 4 Hinds 5, Bue Tio. taksakcion 1. Taek tamat 0. 2 Tanat $b. 3 Sie. 4SLA 5. AKJUNIY 1. Kop Keluarga 2th 3. Anh 4. Landain Penadunan Ji Lola, Indah T/R2, Kompsamdee O12... aw. 05 Or asa 2, Rersen Pénona 3. R.Berssin 4. Pusesmas 5. Rumah 6 Laivlaintemgat 7. Luar Neget Tobi cB Oktober, 20.32... Jem1.9229. fakerte FE) sane 2 Kecolaksan 3. Pembununan 4, Burwh Di 5. Bersalin 8 Lahiemat 7. Caleta Ft. Doker 2 Peawat 3. Lalniain a Bin. 20 Ne. Dari Puskesmas .. AS. Rartdke Pulomes, (1). inbur 2. Diakar 3. Lainie PN Kelibeta BAT4OB1C01 091679Asli bermaterai Rp. 6.000.~ SURAT PERNYATAAN AHL! WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum H.SUMARKIDJO menyatakan dengan sebenamya/ sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum H.SUMARKIDJO., tempat tinggal terakhir di Komp Sandi JI Loka idh/B2 Rt.012/03 Kelurahan Kalibata, Kecamatan Pancoran, Kota Administrasi Jakarta Selaian dan pada tanggal 01 Oktober 2012 telah meninggal dunia di Jakarta, semasa hidupnya telah menikah dengan seorang Perempuan/Istrinya bemama NY RUSTINAH GITARUSIA dan telah dikarunial 5 (Lima) orang anak yang kini masih hidup, yakni : 1. ATMADJLSUMARKIDJO Lahir : Jakarta, 17-02-1952 2, ATMANINGSIH SURYANI.S Lahir : Jakarta, 31-07-1954 3. BUDIATMA H SUMARKIDJO Lahir : London, 19-06-1957 4, RIATMAWATI A.MOESLAN Lahir : Jakarta, 11-05-1961 . WIRATMA SASONGKO- Lahir : Jakarta, 19-06-1966 Demikian kami istri dan 5 (Lima) orang anak tersebut adalah abli waris yang syah dari ‘Almarhum H.SUMARKIDJO dan tidak ada ahli waris linnya. Apabila temyata masin ada ahii waris selain nama-nama tersebut diatas dan mempunyai bukti-bukti yang syah secara hukum, maka kami para ahli waris yang menanda tangani surat keterangan ini akan bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun yang ditimbulkan olehnya sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan aparat Kelurahan dan Kecamatan setempat. Jakarta, 19 November 2012 Para Ahii Waris eee Al kar C2127 4. NY RUSTINAH GITARUSIA A 2. ATMADJI SUMARKIDJO 3. ATMANINGSIH SURYANLS pemanett SOE 4, BUDIATMA H SUMARKIDJO Rare! 5. RIATMAWATI A.MOESLAN 6. WIRATMA SASONGKO Saksi—saksi:* Ketua RW.03 Kalibata R.W. BorBeANcz12770431Telah dibukukan diregister kecamatan 1 SR /1.955-29, Taye “RMA PANCORAN ILISIN. SE '408081998031005 Halaman 2 Sesuai permintaan tersebut diatas, telah dibucukan di yegister Kelurahan Nomor 28) 7 Spat 25 Te RUKMINI, S.Sos NIP_ 196404211985082004