PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN TANANTOVEA
DESA WANI SATU
Jln. Kayuriva Desa Wani Satu Kode Pos 94352

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYIAPKAN TEMPAT PENYIMPANAN ALAT (SPKMTPA)

Nomor : /SP/Pem-DWS/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRI
Jabatan : Kepala Desa Wani Satu
Alamat : Jl. Kayuriva Desa Wani satu

Sehubungan dengan bantuan kegiatan Vokasional Aneka Olahan Ikan (Peralatan Pengolahan Ikan) T.A.
2021 dari Direktorat Pengembangan Sosial Budaya dan Lingkungan Desa dan Perdesaan, Direktorat
Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan, Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia yang dihibahkan langsung kepada Masyarakat, untuk keamanan
bantuan tersebut maka kami bersedia menyiapkan tempat untuk penyimpanan alat.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menyiapkan Tempat Penyimpanan Alat (SPKMTPA) untuk
keamanan bantuan kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wani Satu, 29 Juni 2021

KEPALA DESA WANI SATU Pihak Penerima/Pengelola Bantuan

Materai 10.000,-

A N D R I AKMAL

Mengetahui

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/DinasTerkait

Kabupaten Donggala

A B R A H A M, SE
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN TANANTOVEA
DESA WANI SATU
Jln. Kayuriva Desa Wani Satu Kode Pos 94352

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA DAN MENGELOLA BANTUAN

Nomor : /SP/Pem – DWS/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRI
Usia : 39 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Wani Satu

Bersama ini menyatakan bahwa masyarakat dan jajaran Pemerintah Desa Wani Satu Kec. Tanatovea
Kab. Donggala siap menerima Bantuan, memberikan dukungan, dan bersedia melaksanakan kewajiban
pengelolaan dan pemeliharaan serta pemanfaatan terhadap bantuan Vokasional Aneka olahan Ikan
(Peralatan Pengolahan Ikan) dilokasi Desa Wani satu Kec. Tanantovea Kab. Donggala yang bersumber
dari Dana APBN Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan di buat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Wani Satu, 29 Juni 2021

Pihak Penerima/Pengelola Bantuan,

Materai 10.000,-

ANDRI

Mengetahui

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/DinasTerkait

Kabupaten Donggala

ABRAHAM, SE
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN TANANTOVEA
DESA WANI SATU
Jln. Kayuriva Desa Wani Satu Kode Pos 94352

Wani Satu, 29 Juni 2021

Nomor : /Pem – DWS/VI/2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Dukungan Vokasional

Kepada Yang Terhormat :

Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

c.q. Direktur Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUALLIM, S.Pd.I

Jabatan : Ketua/TPK Desa, Desa Wani Satu Kec. Tanantovea Kab. Donggala
Alamat : Jl. Kayuriva Desa Wani Satu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Dukungan Vokasional Aneka olahan
Ikan (Peralatan Pengolahan Ikan) Tahun Anggaran 2021 pada Direktorat Pengembangan Sosial Budaya
dan Lingkungan Desa dan Perdesaan Direktorat Pembangunan Desa dan Perdesaan, Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal kegiatan.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua TPK Desa Wani Satu

Ttd dan Stempel

MUALLIM, S.Pd.I

Mengetahui

Kepala Desa Wani Satu Camat Tanantovea

(A N D R I) (DrS. DARWIS)
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN TANANTOVEA
DESA WANI SATU
Jln. Kayuriva Desa Wani Satu Kode Pos 94352

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /Pem – DWS/VI/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : ANDRI
Jabatan : Kepala Desa Wani Satu Kec. Tanantovea Kab. Donggala Provinsi Sulawesi Tengah
Alamat : Jl. Kayuriva Desa Wani Satu

Yang selanjutnya disebut sebahai PIHAK KESATU

2. Nama :
NIP :
Jabatan : PPK Satker DITJEN. PDP
Alamat : Jl. TMP Kalibata Nomor 17, Jakarta Selatan

Yang selanjutnya disebut sebahai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai beriukut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pemanfaatan Bantuan

Vokasional Aneka olahan Ikan (Peralatan Pengolahan Ikan) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
dan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : ……./SPK/……../…….. /2021

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasam, dengan rincian sebagai
berikut :

a. Jumlah Total dana yang telah diterima : ……………………………………….. (…………………………………….)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ……………………………………….. (……………………………………..)
c. Jumlah total sisa dana : …………………………………………. (………………………………………..)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti – bukti pengeluaran dana Bantuan ……………………… Tahun
Anggara 2021 sebesar Rp. ………………………..(…………………………… rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA DAN PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa ………………………………………dengan nilai sebesar Rp. …………………………… (…………………)

5. PIHAK KESATU menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. …………………………………
(…………………………) sebagaimana bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(A N D R I ) (…………………………………..)