LAMPIRAN

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PEMBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERMOHONAN BERHENTI SEBAGAI PNS

Putussibau, 5 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Kejaksaan Negeri Kapuas Hulu
di
Putussibau

1.. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

a. Nama : Rendy Trioloki
b. NIP : 19900421 202012 1 015
c. Jabatan : Pengemudi Pengawal Tahanan
d. Unit Organisasi : Kejaksaan Negeri Kapuas Hulu
e. Alamat Rumah : Jl. Berakit Perumnas Sei. Jang Kec. Bukit Bestari Kota Tanjung Pinang

dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai PNS terhitung mulai akhir bulan Juni 2023
dengan alasan saya sudah dua tahun lebih berpisah dengan istri dan anak saya, dimana keadaan ini
membuat saya tidak bisa menjalankan tugas secara optimal, dan nyaman.

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa sebelum menerima keputusan

persetujuan/penundaan/penolakan pemberhentian, saya akan tetap menjalankan tugas kewajiban saya
sebagai PNS.

3. Demikian surat permohonan berhenti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

SAFI, S.H., M.Hum Rendy Trioloki

Jaksa Utama Pratama NIP. 19660808 199303 1 004 NIP. 19900421 202012 1 015