PEMERINTAH KOTA KUPANG KARTU IBU

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG No.RM : __________________________________________

UPTD PUSKESMAS BAKUNASE
No.KK : __________________________________________
Jl. Kelinci N0. 4, Kel. Bakunase, Kode Pos 85116
Telp. (0380) – 823889, 081138103532 No.BPJS/Asuransi : __________________________________________
Website : puskbks.dinkes-kotakupang.web.id, E-mail : puskesmasbakunase.96@gmail.com

Data Ibu Data Keluarga

Nama :__________________________________Nama Suami : _____________________________________

NIK :__________________________________NIK : _____________________________________
No.HP :__________________________________No.HP : _____________________________________
Tempat, Tgl Lahir :_____________________/Umur:_____ Tempat, Tgl Lahir : _____________________________________
Alamat KTP :__________________________________Alamat KTP : _____________________________________
Alamat Domisili :__________________________________Alamat Domisili : _____________________________________
Pendidikan Terakhir :__________________________________Pendidikan Terakhir : _____________________________________
Agama :__________________________________Agama : _____________________________________
Pekerjaan :__________________________________Pekerjaan : _____________________________________
Data Pendukung
Status Kesejahteraan : Keluarga Pra Sejahtera Keluarga Sejahtera I Keluarga Sejahtera II
Keluarga Sejahtera III Keluarga Sejahtera III Plus

Cuci Tangan Pakai Sabun : Ya Tidak Nama Gadis Ibu Kandung : _______________________________
Penanganan Tinja dgn baik : Ya Tidak Status Pernikahan : _______________________________
Akses Sumber Air Bersih : Ya Tidak POSYANDU : _______________________________
Riwayat Klinis
HPHT :___________________________ HPL :___________________________
Golongan Darah/Rhesus :___________________________
Disabilitas : Ya Tidak
Riwayat Komplikasi Kehamilan : Distosia HDK PPP Infeksi Lain-Lain:________________
Riwayat Penyakit : Hipertensi Jantung Tyroid Autoimun Diabetes TB
Asma Jiwa Alergi:___________________ Lain-Lain:________________
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi Jantung Diabetes TB
Kelainan Darah Sesak Nafas Jiwa Alergi
Riwayat Penyakit Menular : TB IMS Hepatits B

Riwayat Perilaku Beresiko : Merokok Obat-Obatan Aktifitas Fisik Kurang Alkohol

Kosmetik Berbahaya Pola Makan Beresiko
Riwayat KB : MAL Pil AKDR MOW
Kondom Suntik Implant Tidak Pernah
Terakhir digunakan:______________________

Riwayat Persalinan
Keterangan/
Hamil Ke Tanggal Lahir Umur Kehamilan Penolong Jenis Persalinan JK/BB
Komplikasi

Pemeriksaan Awal dan Riwayat Kehamilan

BB sebelum hamil (kg) :_________________________ G/P/A :_________________________
Tinggi Badan (cm) :_________________________ Status TT Terakhir :_________________________
LILA (cm) :_________________________
Perencanaan Persalinan
Rencana Tempat : BPM:_______________ Puskesmas:_______________ RS:_____________________
Pendamping Persalinan : Suami Keluarga Teman Tetangga Tidak Ada
Rencana Transportasi : Motor Mobil Lain-lain:__________________
Nama Pemilik/Pengemudi :_________________________ No.HP Pengemudi:___________________________
Rencana Pendonor

Nama :_________________________ No.HP :_________________________

Golongan Darah :_________________________

Persalinan
No Tanggal/ Jam Tempat Penolong Cara Persalinan BB/PB Bayi Jenis Kelamin Komplikasi Keterangan

Pemeriksaan Nifas
Tgl Kunjungan Nifas BB TD N/R/S TFU Pengeluaran ASI Luka Jahitan Komplikasi Tata Laksana

KF1
KF2
KF3
KF4
Hal.1
 Persetujuan Tindakan
Pelayanan ANC

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Bakunase

Nama Petugas : __________________________________________________

Pemberi Pelayanan : Bidan/Dokter*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Telepon : __________________________________________________

Adalah bertindak sebagai Diri saya/Orang Tua/Suami/Keluarga* dari Pasien:

Nama : __________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Telepon : __________________________________________________

Bersama ini menyatakan telah diberi penjelasan dan bersedia untuk dilakukan tindakan pemeriksaan kehamilan
(anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium) selama masa kehamilan sesuai dengan prosedur
pelayanan asuhan kebidanan pada Diri Saya.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat, agar dapat digunakan seperlunya.

Kupang,___________________

Petugas Saksi Yang membuat pernyataan

___________________ _________________ __________________________

*) coret yang tidak perlu

Hal.2
 ASUHAN KEBIDANAN

Nama Ibu :______________________________________

No Tanggal Subjective (S) Objective (O) Assessment (A) Plan (P) Pemeriksa
G P A
Keadaan Umum : HB:
Kesadaran : HIV:

Pemeriksaan Laboratorium
BB : HBSAg:
LILA : DDR:
TD: N: VDRL:
R: S: Goldar:
TFU: GDS:
Letak: Prot.urin:
DJJ: PP.Test:
Reflek Patela: TB:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Pemeriksaan Laboratorium
BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ:
Reflek Patela:
Oedema:
 ASUHAN KEBIDANAN

Nama Ibu :_______________________________________

No Tanggal Subjective (S) Objective (O) Assessment (A) Plan (P) Pemeriksa
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Pemeriksaan Laboratorium
BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Pemeriksaan Laboratorium
BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema:
G P A
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Laboratorium

BB :
LILA :
TD: N:
R: S:
TFU:
Letak:
DJJ: Jml Janin:
Reflek Patela:
Oedema: