I.

HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -) ( -)

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Alat Transportasi
Tahun Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Motor E 5001 XD/YAMAHA/B6H-F FAIZ TEGAR PRATITA ( 32,000,000.00) ( 28,000,000.00)

A/T/Sepeda Motor/2021
D 3538 VAI/HONDA/NC11C1C
2 Motor KOKOM/PENJUAL ( 7,500,000.00) ( 5,000,000.00) <-- Silahkan insert di sini
A/T/Sepeda Motor/2011
JUMLAH ( 39,500,000.00) ( 33,000,000.00)

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 PRAKTEK MANDIRI FAIZ TEGAR PRATITA 1 TEMPAT PRAKTEK ( 500,000.00) ( 500,000.00)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( 500,000.00) ( 500,000.00)

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 LOGAM MULIA FAIZ TEGAR PRATITA 10gr ( 9,000,000.00) ( 10,000,000.00)

2 EMAS PERHIASAN INTAN PURNAMASARI 25gr ( 18,000,000.00) ( 18,250,000.00) <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( 27,000,000.00) ( 28,250,000.00)

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TABUNGAN INTAN PURNAMSARI/ISTRI BRI 439301011492530 ( 2,000,000.00)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( 2,000,000.00)

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

( 2,150,800.00) ( -) ( 1,300,000.00) ( -) ( 3,450,800.00)

JUMLAH ( 3,450,800.00)

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH ( -)

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

INTAN PURNAMSARI SUBANG, 03 Maret 1993 SUBANG, 26 AGUSTUS IRT MAJALENGKA WETAN
2018

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 M. ALIF PUTRA PRATITA SUBANG, 12 Juli 2019 LAKI-LAKI MAJALENGKA WETAN

2 M. ZAYN RAFKA PRATITA SUBANG, 27 APRIL 2021 LAKI-LAKI MAJALENGKA WETAN <-- Silahkan insert di sini