BAB III

UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.1.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Pendaftaran dilakukan SK Kepala
sesuai dengan Puskesmas
kebijakan, pedoman tentang
dan prosedur yang Kebijakan
ditetapkan dengan Pelayanan
menginformasikan Klinis (mulai
hak dan kewajiban dari
serta memperhatikan pendaftaran
keselamatan pasien sampai
(R, O, W, S) dengan
pemulangan
dan rujukan);
SK Hak dan
Kewajiban
EP. 2 Pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut. (D)
 BAB III
UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.2.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 . Dilakukan pengkajian SOP
awal secara paripurna pengkajian
oleh tenaga yang awal klinis
kompeten untuk (screening),
mengidentifikasi yang meliputi
kebutuhan pelayanan kajian medis,
sesuai panduan kajian
praktik klinis, termasuk penunjang
penangan nyeri dan medis,
dicatat dalam rekam misalnya
medik (R, D, O, W) kajian gizi,
dan kajian
keperawatan
EP. 2 Dalam keadaan SK
pelimpahan
tertentu jika tidak
wewenang
tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan
pelimpahan wewenang
tertulis kepada
perawat dan/ atau
bidan yang telah
mengikuti pelatihan,
untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai
kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
EP.3 Dilakukan asuhan
pasien termasuk jika
diperlukan asuhan
secara kolaboratif
sesuai rencana
asuhan dan panduan
 praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D,
W)
EP.4 Dilakukan
penyuluhan/pendidika
n kesehatan dan
evaluasi serta
tindaklanjut bagi
pasien dan keluarga
dengan metode yang
dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga.
(D,O)

BAB III
 UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.3.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 1. Pasien diprioritaskan
atas dasar
kegawatdaruratan
sebagai tahap triase
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
EP. 2 2. Pasien gawat darurat SK, Pedoman
dan SOP
yang perlu dirujuk ke
Rujukan
FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai
kemampuan
Puskesmas dan
dipastikan dapat
diterima di FKRTL
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

BAB III
 UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.4.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Pelayanan anestesi
lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)
EP. 2 Jenis, dosis dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam
medis pasien
(D)kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

BAB III
 UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.6.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang
lain melaksanakan
pemulangan, rujukan
dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana
yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
EP. 2 Resume medis
diberikan kepada pasien
dan pihak yang
bekepentingan saat
pemulangan atau
rujukan. (D, O, W)

BAB III
 UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

KRITERIA 3.7.1 – 3.7.2

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Pasien/keluarga pasien SK dan SOP
prosedur
memperoleh informasi
rujukan
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan
ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
EP. 2 Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan
kemampuan dan
wewenang yang dimiliki
agar keselamatan
pasien selama
pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W
EP. 3 Dilakukan serah terima
pasien yang disertai
dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada
petugas.
EP.4 Dokter/dokter gigi SK dan SOP
 penangggung jawab asuhan pasien
rujuk balik
pelayanan melakukan
FKTR
kajian ulang kondisi
medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
EP.5 Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
EP.6 Monitoring dalam
proses rujukan balik
harus di catat dalam
form monitoring. (D)

BAB III
UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)
 KRITERIA 3.8.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Penyelenggaraan SK Pelayanan
Rekam Medis;
rekam medis yang
Pedoman
meliputi a sampai pelayanan
rekam medis;
dengan i termasuk
SOP pelayanan
riwayat alergi obat, rekam medis
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
EP. 2 Rekam Medis diisi
secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan, serta
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
 BAB III
UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)
 KRITERIA 3.9.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Kepala Puskesmas SK Pelayanan
Laboratorium,
menetapkan nilai
Pedoman
normal, rentang nilai pelayanan
laboratorium,
rujukan untuk setiap
SOP pelayanan
jenis pemeriksaan yang laboratorium
disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium.(R)
EP. 2 Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika
reagen tidak tersedia.
(D, W)
EP.3 Penyelenggaraan
pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O,
W)
EP.4 Dilakukan pemantapan
mutu internal dan
pemantapan mutu
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
sesuai ketentuan
 peraturan perundang-
undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan
(D,O,W)
EP.5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium.(D,W)

BAB III
UKP ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)
 KRITERIA 3.10.1

ELEMEN ELEMEN PENILAIAN REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
EP. 1 Tersedia daftar SK, Pedoman
dan SOP
formularium obat
Pelayanan
puskesmas. (D) kefarmasian
EP. 2 Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan
bahan medis habis
pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
EP.3 Dilakukan rekonsiliasi
obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
EP.4 Dilakukan kajian resep
dan pemberian obat
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat (D, O,
W)
EP.5 Dilakukan edukasi pada
setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat.
(D,O,W)
EP.6 Obat emergensi
tersedia pada unit-unit
dimana diperlukan, dan
 dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat
emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D,
W)
EP.7 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan
dengan formularium.
(D,W)