Jln Bandara-Rembele-Pante Raya. Desa Wih Pesam Kec.

Wih Pesam,
Kab Bener Meriah ,Kode Pos 24580, Email.Pnwslu.Wihpesam@Gmail.Com
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :01./LHP017/PM.01.02/KEC.10/02//2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi faktual bakal calon DPD RI
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Wilas Toyo
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : Wonosobo

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk :Mencocokan data dan penelitian

b. Tujuan : Memastikan Kebenaran data dan pernyataan
pendukung Calon DPD dan memenuhi syarat
untuk pemilu 2024
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu 15 Februari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Setelah dilakukan verifikasi data KTP langsung kepada 2 orang anggota
masyarakat,dinyatakan bahwa NIK sesuai,Photo KTP sesuai,pekerjaan sesuai,maka yang
bersangkutan memenuhi syarat untuk mendukung bakal calon anggota DPD,dan
menyatakan siap untuk mendukung bakal calon anggota DPD

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil
e. Alamat : Nihil
2. Saksi-saksi
a. Nama : Nihil. Alamat : Nihil

b. Nama : Nihil. Alamat : Nihil

3. Alat Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil
4. Barang Bukti
a. Nihil
b. Nihil

https://jdih.bawaslu.go.id/
 Jln Bandara-Rembele-Pante Raya. Desa Wih Pesam Kec.Wih Pesam,
Kab Bener Meriah ,Kode Pos 24580, Email.Pnwslu.Wihpesam@Gmail.Com
FORMULIR MODEL.A

c. Nihil

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

- Nihil

6. Fakta dan Keterangan

- Nihil
7. Analisa
- Nihil

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat kejadian : Nihil
c. Waktu kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : Nihi
b. Identitas objek sengketa : Nihil
c. Hari/tanggal dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian langsung : Nihil
3. Uraian singkat potensi sengketa
- Nihil

Rabu/15 Februari / 2023

Pengawas pemilu

Wilas Toyo
.

https://jdih.bawaslu.go.id/