PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31595 Email: uptdpuskesmasnanjungan23@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Informed Consent

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :

Bahwa kami setuju dilakukan tindakan sirkumsisi atas anak saya, saya bisa
menerima dan mengerti akibat / resiko dari tindakan tersebut, dan saya tidak
akan menuntut apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan kepada pihak
UPTD Puskesmas Nanjungan.

Nanjungan, 05 Juli 2023

Dokter Yang Membuat

Pernyataan

_________________ ____________________

Petugas Saksi

_________________ ____________________

*(coret yang tidak perlu