Anda di halaman 1dari 2

Jenis Status

HUBKEL Tgl Lahir


Kelamin kawin
1=BK,
1= Suami
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa
3 = Istri
3=CH,
4 = Anak 5= Tempat Lahir tgl/bln/tahun L=1, P=2
4=CM
Keluarga Lain
5 = TDK
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 17
1 3604222712110024 3604220102570000 Husen 5 Serang 12/1/1964 1 2 Kp Baros Masjid 14 6 Baros Baros
2 3604222712110020 3604225706990000 Siti Masitoh 4 Serang 1/12/1964 2 2 Kp Baros Masjid 14 6 Baros Baros
Nama Puskesmas
terdekat

19
Baros
Baros

Anda mungkin juga menyukai