Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Kepada Yth.
Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Ketua Panitia Pemilihan Calon
Kepala Desa Kepala Desa Jabung
Di
Kantor Sekretariat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala

Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun
2023 sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
persyaratan administratif sebagai berikut:
a. Fotokopi KTP;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan undang-undang dasar negara republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak
sedang menjalani hukuman pidana penjara;
e. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara yang dibuktikan dengan surat keterangan pelepasan
bersyarat dari Lembaga Permasyarakatan (LAPAS) serta
mengumumkan secara jujur dan terbuka diruang publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
f. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum;
 g. foto copy ijazah formal/non formal/kesetaraan dari tingkat sekolah
dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dimiliki dan telah dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
h. Fotocopy akta kelahiran yang dilegalisasi oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil;
i. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Umum Milik
Pemerintah;
j. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum Milik
Pemerintah;
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
l. Daftar riwayat hidup;
m. Surat pernyataan bersedia menjadi Calon Kepala
n. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
o. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara
berturut-turut dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
p. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri, sampai proses pemilihan
selesai
q. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan
Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab
r. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang
s. Naskah visi dan misi;
t. Surat keterangan hasil pemeriksaan Akhir Masa Jabatan (AMJ) dari
Inspektorat Kabupaten Lampung Timur (bagi Kepala Desa yang
kembali mencalonkan diri);
u. Surat pernyataan mengundurkandari Anggota BPD (bagi anggota BPD);
v. Surat izin cuti ( bagi calon yang berasal dari Kepala Desa dan
Perangkat desa);
w. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (bagi calon yang
berasal dari PNS TNI/POLRI

Demikian SuratLamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan

atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Pelamar / Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(.……………………)

SURAT PERNYATAAN
 BERTAQWA PADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
JenisKelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa berdasarkan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dalam rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala
Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun
2023 dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan Hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NKRI TAHUN 1945 SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Memegang

Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang
Dasar NKRI Tahun 1945 Serta Mempertahankan Dan Memelihara
Keutuhan NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dalam rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala
Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun
2023 dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 1. Nama
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
Nama Istri/Suami*)
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Organisasi
10. Pengalaman Pekerjaan
11. Lain-lain
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
:………………………………………………………..
: ……………………………………………………….
: Belum/sudah /pernah kawin*
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
:………………………………………………………..
:……………………………………………………..….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
…………………………………………………………
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
:……………………………………………………..….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai persyaratan calon Kepala Desa Jabung Kecamatan
Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.………………..)

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi

Calon Kepala Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung
Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dalam rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon kepala
Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun
2023 dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.……………….)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) PERIODE MASA JABATAN.
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah

menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) periode masa jabatan
secara berturut-turut atau tidak berturut-turut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dalam rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala
Desa Jabung Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun
2023 dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan

Diri Sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya proses pemilihan
Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Jabung
Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT …………. …………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Siap Menerima Dan

Mengakui Hasil Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Jabung
Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.……………….)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN POLITIK UANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Pekerjaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama proses pemilihan

kepala desa tidak akan melakukan politik uang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Jabung
Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
NIK : …………………..
Tempat Tanggal lahir : …………………..
Alamat : Dusun …………… RT ………….…………..
Desa ……………. Kecamatan ……………..
Jabatan : Anggota BPD……………………
Jenis Kelamin : ………………….
Agama : ………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai

anggota Badan Permusyawaratan Desa Jabung dikarenakan mendaftarkan
diri sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

rangka memenuhi syarat pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Jabung
Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Tahun 2023 dan apabila
ternyata peenyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Lampung Timur, 03 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Desa Jabung Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000,-
(.…………………..)
(.…………………….)