Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Bapak : Ridwan Abdul Jalil

Umur : 55 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Atulaleng

Menyetujui dan memberi izin untuk membuat Paspor Indonesia kepada anak kami:

Nama : Irfan Azmi Ridwan

Tempat&tgl. lahir : Atulaleng 02-07-2002

Alamat : Atulaleng

Demikian surat ini kami buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang menyetujui,

Materai
Rp. 6000

( ) ( )
Nama anak Bapak

Anda mungkin juga menyukai