SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA DIPOTONG GAJI

DAN TUNJANGAN LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol/Ruang : Guru Pertama/ IIIa

Jabatan : Guru Kelas

Kesatuan/ OPD : SD Negeri ………..

Alamat : ………

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dipotong gaji dan tunjangan saya untuk infaq/zakat/sedekah
sebanyak 2,5% dengan alasan ………………………………………………..

Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Rembang,………………….

Mengetahui
Kepala Dindikpora Kab Rembang Yang Menyatakan

(…………………………………….)
(………………………………….)