Form Offline 8 Oktober
Form Offline 8 Oktober
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi YA
YA
YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
YA YA YA YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 180 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 180 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 170 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 100 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 90 60
YA TIDAK 100 70
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
145.00 55.00 86 99
151.00 56.00 88 83
159.00 62.00 92 95
151.00 54.00 69 95
157.00 65.00 98 94
150.00 59.00 80 96
155.00 48.00 77 80
151.00 59.00 80 97
154.00 58.00 78 84
150.00 67.00 88 99
167.00 58.00 86 95
146.00 49.00 79 98
151.00 45.50 75 94
166.00 57.00 90
147.00 57.00 82 95
159.00 44.00 68 96
155.00 52.00 67 89
163.00 70.00 93 83
145.00 50.00 78 96
154.00 74.00 96 77
152.00 75.00 93 98
153.00 54.00 83 99
149.00 62.00 83 97
162.00 70.00 91 117
155.00 74.00 95 98
137.00 33.00 62 91
149.00 64.00 92 95
149.00 55.00 79 87
141.00 61.00 90 98
152.00 45.00 68 92
150.00 55.00 74 89
150.00 55.00 74 91
151.00 55.00 79 92
153.00 53.10 75 84
167.00 51.30 61 88
169.00 79.00 81 91
171.00 56.90 66 95
159.00 42.00 53 88
183.00 56.00 62 93
149.00 51.00 80 71
153.00 49.20 63 86
173.00 53.50 63 86
165.00 68.80 84 84
162.00 48.40 63 90
170.00 65.50 73 92
170.00 84.80 90 95
160.00 70.70 78 86
159.00 40.60 51 87
174.00 82.20 82 92
168.00 46.30 68 88
172.00 90.60 94 96
168.00 84.00 86 96
156.00 48.70 74 93
152.00 41.10 58 88
160.00 48.00 58 99
181.00 58.10 63 95
147.00 51.80 71 93
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM