PERSYARATAN PENDAFTARAN ORMAS

1. Surat permohonan SKM yang ditandatangani pendiri dan pengurus ormas;

2. Salinan/foto copy Akte pendirian ormas (dari Notaris) yang memuat Anggaran Dasar (AD) atau
Anggaran Rumah Tangga (ART);

3. Salinan/foto copy AHU. Kemenkumham yang sesuai dengan Salinan Akta Notaris.

4. Salinan/foto copy Susunan Kepengurusan (SK) Tingkat Provinsi & bukti telah melapor keberadaan di
Bakesbangpol Prov. Jambi.

5. Anggaran Dasar (AD) Anggaran Rumah Tangga (ART) (memuat paling sedikit nama dan lambang,
tempat kedudukan, atas dan tujuan, dan fungsi, kepengurusan, hak dan kewajiban anggota,
pengelolaan keuangan, mekanisme penyelesaian sengketa dan pengawasan internal, dan
pembubaran organisasi);

6. Progmam kerja;

7. Susunan pengurus yang dibuktikan dengan surat keputusan tentang susunan pengurus ormas secara
lengkap yang sah sesuai dengan AD/ART ormas yang memuat paling sedikit Ketua, Sekretaris dan
Bendahara atau sebutan lain dan pengurus dan anggota kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia
tanpa terkecuali;

8. Biodata pengurus organisasi Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lainnya;

9. Pas foto pengurus organisasi berwarna ukuran 4 x 6 terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir Ketua,
Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lainnya;

10. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik pengurus organisasi (Ketua, Sekretaris dan Bendahara
atau sebutan lainnya;

11. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama ormas;

12. Surat keteranngan domisili sekretaris ormas yang diterbitkan oleh Lurah/Kepala Desa setempat atau
sebutan lainnya;

13. Bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau izin pakai dari pemilik/pengelola;

14. Foto kantor atau sekretariat ormas, tampak depan yang memuat papan nama;

15. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan;

16. Surat pernyataan kesanggupan melaporakan kegiatan;

17. Formulir isian data ormas;

18. Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik yang ditandatangani oleh
Ketua dan Sekretaris;

19. Surat pernyataan bahwa nama, lambing bendera tanda gambar, symbol, atribut, dan cap stempel
yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta serta bukan merupakan milik
Pemerintah, yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris;

20. Rekomendasi dari Kementerian yang melaksanakan urusan dibidang agama untuk ormas yang
memiliki kekhususan bidang keagamaan;

21. Rekomendasi dari Kementerian dan/atau perangkat daerah yang membidangi urusan kebudayaan
untuk ormas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa;

22. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan dari pejabat Negara, pejabat pemerintah dan/atau
tokoh masyarakat yang bersangkutan, yang namanya dicantumkan dalam kepengurusan ormas;

23. Map Kungyu 2 buah. 1. Untuk Berkas bahan pendaftaran. 1. Untuk laporan kegiatan setiap 6 (enam)
bulan sekali.

Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

Kabupaten Merangin,

DTO

MULYONO, S.Pd
Pembina TK I
NIP. 19651225 198603 1 005
 ISIAN FORMULIR PENDAFTRAN ORMAS
DI PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

1. Map Konguyu 2 (dua) Buah (Arsip Bahan). :…………………………………………………………………….

2. Nama Organisasi :…………………………………………………………………….
3. Nama Notaris :……………………………………………………………………..
4. Nomor Tgl Akta Notaris :Terlampir…………………………………………………………..
5. Nomor Tgl Surat Permohonan :Terlampir .………………………………………………………..
6. Bidang Kegiatan :……………………………………………………………………..
7. Program Kerja Ormas :…………………………………………………………………….
8. Alamat Kantor Sekretariat :Domisili Terlampir.……………………………………………..
9. Tempat & Waktu Pendirian :……………………………………………………………………..
10. Azas Ciri Organisasi :……………………………………………………………………..
11. Tujuan Organisasi :…………………………………………………………………….
12. Nama Pendiri Nama :…………………………………………………………………….
Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….

13. Nama Pembina Nama :…………………………………………………………………….

Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….

14. Nama Penasehat Nama :…………………………………………………………………….

Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….
15. Biodata Pengurus :
a. Ketua Nama :…………………………………………………………………….
Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….
 b. Sekretaris Nama :…………………………………………………………………….
Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….

c. Bendahara Nama :…………………………………………………………………….

Nik :…………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Status Perkawinan :…………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
No Hp :…………………………………………………………………….

16. Masa Bhakti Kepengurusan (SK) : Terlampir …………………………………………………………..

17. Poto Kopi KTP (Ketua, Sekretaris & Bendahara : Terlampir
18. Keputusan Tertinggi : Terlampir …………………………………………………………..
19. Unit/Cabang :………………………………………………………………………..
20. NPWP : Terlampir …………………………………………………………..
21. Sumber Keuangan :………………………………………………………………………..
22. Lambang/Logo Organisasi : Terlampir ………………………………………………………….
23. Bendera Organisasi : Terlampir…………………………………………………………….
24. Surat pernyataan bahwa sanggup
menyampaikan laporan Enam Bulan Sekali
yang ditandatangani oleh ketua : Terlampir……………………………………………………..

. Bangko ,................................

Mengetahui, Yang menerangkan

An. Kaban Kesbangpol Kabupaten Merangin

Nama :........................................... Nama :..........................................

Jabatan :........................................... Jabatan :..........................................
Nip :...........................................
Paraf :........................................... Tanda Tangan..............................................

(Stempel)
1. Lambang Organisasi :

2. Lambang/Logo Organisasi :

3. Lambang Bendera :
 KOP SURAT ORMAS YANG BERSANGKUTAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua
No KTP/Sim/Identitas :

2. Nama :
Jabatan : Sekretaris
No KTP/Sim/Identitas :

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Tidak Berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik.
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan.
c. Nama, Lambang, Bendera, tanda gambar, simbol, atribut, dan atau cap stempel yang digunakan
belum digunakan oleh ormas lain.
d. Bersedia menerbitkan kegiatan, Pengurus, dan/atau anggota organisasi.
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap enam bulan sekali
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruh isi, data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunakan Surat Keterangan Melapor (SKM)

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Bangko,………………………………..

Ketua Sekretaris

MATERAI
6000

(………………………………….) (…………………………………….)
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MAJMA’UL BAHRAEN
DESA KANDANG KEC. TABIR KAB. MERANGIN PROP . JAMBI
Jalan : Lintas Sumatera, Simp. PP. Desa Koto Rayo dari Bangko Km. 30 dari Ma. Bungo Km. 50
Kode Pos. 37353 Hp. 082177105011

Tabir, 4 Maret 2019

Nomor : : /PPMB/2019 Kepad a
Lampiran : 1 (satu) Lembar Yth. Bapak Kaban Kesbangpol
Perihal : Permohonan Melapor Kabupaten Merangin
Yayasan Pondok Pesantren di-
“MAJMA’UL BAHRAEN” Bangko

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan perihal diatas, kami Pengurus Yayasan Pondok

Pesantren “MAJMA’UL BAHRAEN” Kecamatan Tabir Kabupaten. Merangin

Mengajukan Permohonan Melapor di Bakesbangpol Kabupaten Merangin untuk

Menjadi Organisasi Kemasyarakatan (Ormas) Terdaftar di Kabupaten Merangin

Demikian untuk dimaklumi, atas pertimbangan Bapak kami ucapkan terima

kasih.

Yayasan Pondok Pesantren

“MAJMA’UL BAHRAEN”

Ketua

GM. SABKI

Contoh Permohonan Melapor