Kota/Kab, …………………

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Hal : Permohonan Surat Izin Kota/Kab ........................
Apotek (SIA) Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
No KTP :
Alamat KTP :
No Telpon :
No STRA :
Masa Berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Nomor Telepon :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA;
b. Fotokopi KTP;
c. Fotokopi Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
d. Daftar Prasarana, Sarana, Peralatan, dan SDM

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terimakasih.

Pemohon,

………………………………………