PEDOMAN KREDENSIAL

STAF KLINIS LAINNYA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RIKA AMELIA
2018
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ......................................................................................................................... 1

A. Pengertian ..........................................................................................................................1
B. Tujuan ................................................................................................................................1
C. Tugas Tim Kredensial Tenaga Staf Klinis Lainnya .........................................................2
D. Kewenangan .......................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................................................... 4
BAB IV DOKUMENTASI ..........................................................................................................5
LAMPIRAN
1. Permohonan Surat Penugasan Klinis .............................................................................6
2. Rincian Kewenangan Klinis ............................................................................................7
3. Permohonan Kredensial ..................................................................................................27
4. Undangan .........................................................................................................................33
5. Rekomendasi ....................................................................................................................34
6. Daftar Hadir ....................................................................................................................35
7. Notulen .............................................................................................................................36
8. Dokumentasi Pelaksanaan Rekredensial Staf klinis lainnya ......................................... 37

i
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Kredensial Tenaga staf klinis lainnya adalah proses evaluasi suatu rumah sakit terhadap
seorang tenaga staf klinis lainnya berdasarkan kualifikasi dan kompetensinya, sehingga
tenaga profesi tersebut layak diberikan penugasan klinis dalam lingkungan rumah sakit
untuk periode tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah rincian kewenangan klinis tenaga staf
klinis lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam lingkungan rumah sakit
berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan Direktur kepada
seorang tenaga staf klinis lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang di rumah sakit
berdasarkan kewenangan klinis yang ditetapkan baginya. Penugasan klinis ini berlaku
selama 3 (tiga) tahun, untuk kemudian dilakukan proses rekredensial.
Tenaga Staf Klinis Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non medis dan non
keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai RSIA Rika Amelia, serta memiliki
pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan serta mempunyai kewenangan untuk
melakukan pelayanan penunjang dalam upaya kesehatan.
Tenaga staf klinis lainnya yang dimaksud adalah :
1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
(Asisten Apoteker)
2. Tenaga Gizi
3. Tenaga Analis Kesehatan
4. Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
5. Tenaga Kesehatan Lingkungan
Proses kredensial menjamin tenaga staf klinis lainnya memiliki kompetensi dalam
memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi pengetahuan, ketrampilan, serta
keahlian tertentu berdasarkan standar profesinya.
Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan wawancara yang
dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga staf klinis lainnya
dan sekelompok orang yang dianggap dapat menelaah segala hal yang terkait dengan
keprofesian tenaga tersebut.
Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga staf klinis lainnya
merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan klinis yang akan
diberikan kepada tenaga profesi tersebut berupa surat penugasan klinis. Surat penugasan
klinis berupa daftar kewenangan klinis tenaga staf klinis lainnya untuk melakukan
pelayanan penunjang dilingkungan RSIA Rika Amelia.

B. Tujuan
Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) dengan melalui surat
penugasan klinis (clinical appointment) kepada profesi tenaga staf klinis lainnya dalam
rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi staf penunjang medik
di RSIA Rika Amelia.
1
C. Tugas Tim Kredensial Staf Klinis Lainnya
1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai masukan dari
kelompok tenaga staf klinis lainnya yang terkait berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan
fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.
3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga staf klinis
lainnya bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga staf klinis
lainnyayang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensialtenaga staf klinis lainnya kepada Direktur

D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga staf klinis lainnya mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan klinis
(clinical appointment).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga staf klinis lainnya
adalah terhadap semua profesi tenaga staf klinis lainnya yang berada dilingkungan RSIA
Rika Amelia dan serta memiliki surat keterangan registrasi tenaga kesehatan atau surat
keterangan ijin praktik, yaitu :
1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
(Asisten Apoteker)
2. Tenaga Gizi
3. Tenaga Analis Kesehatan
4. Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
5. Tenaga Kesehatan Lingkungan
Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga staf klinis lainnyasecara bertahap dan
terjadwal. Sedangkan rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu berdasarkan kebutuhan.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Pegawai mengajukan Permohonan

Pemberian Kewenangan Klinis kepada
Direktur

Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial

Tim Kredensial Profesi Profesi

Penunjang Medik melakukan kegiatan
kredensial

Tim Kredensial Profesi Penunjang

Medik melaporkan hasil kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis

Penerbitan
kewenangan klinis
oleh Direktur

Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar kewenangan klinis
dengan masukan dari kelompok profesi penunjang medik yang berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku. Kewenangan klinis tersebut sesuai dengan kriteria persyaratan
kredensial berdasarkan masing-masing kompetensi tenaga profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab kepada Direktur,
sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui rekomendasi / disposisi pejabat tersebut,
selanjutnya wewenang pelaksanaan kredensial diserahkan pada Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan dan pengkajian
atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku serta etika profesi.
Selanjutnya dilakukan wawancara bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten
4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik dinyatakan tidak
kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada Direktur dan
selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi Pelaksanaan Kredensial Staf Klinis Lainnya :

1. Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf klinis lainnya
2. Surat Direktur kepada Ketua Komite untuk dilakukan pengkajian kompetensi staf
klinis lainnya, terlampir rincian kewengan klinis dan bukti pendukung lainnya.
3. Pelaksanaan Kredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar hadir dan
notulen.
4. Hasil pengkajian kompetensi staf klinis lainnya yang dituliskan dalam lembar
pengkajian kompetensi staf klinis lainnya / calon staf klinis lainnya.
5. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direktur mengenai hasil
pengkajian kompetensi staf klinis lainnya.

5
Lampiran 1
Lembar Permohonan Surat Pengajuan Klinis

Palembang, 2018

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis

dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSIA Rika Amelia Palembang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini saya, atas (sertakan Gelar) nama .................................................
Mengajikan permohonan kewenangan klinis
Terlampir:
1. Daftar kewenangan klinis yang kami buat dengan sejujurnya untuk menunjang
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. STR yang masih berlaku
3. SIK yang masih berlaku
Dengan permohonan ini saya mengajukan, Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(.……………………….)

Lampiran 1 : Berkas dilampirkan

1. STR yang masih berlaku
2. SIK yang masih berlaku

6
Lampiran 2

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS(Clinical Privilege)

APOTEKER

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis tindakan
lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai dengan
tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda (√) apabila DISETUJUI dan
tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

7
Kewenangan Klinis Apoteker

NO KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET

1 Mampu menerapkan praktik
kefarmasian secara legal dan profesional
sesuai kode etik.
2 Melakukan komunikasi dengan pasien
sesuai kondisi pasien
3 Melakukan komunikasi dengan tenaga
kesehatan sesuai dengan area
kompetensinya
4 Melaksanakan konseling farmasi
5 Membuat dokumentasi permasalahan
penggunaan obat dan kegiatan yang
dilakukan
6 Mampu melakukan Tinjauan
penggunaan obat pasien
7 Mampu memberikan dukungan
kemadirian pasien dalam penggunaan
obat
8 Melakukan dokumentasi dan pelaporan
efek samping obat atau alergi
9 Menjaga dokumen pengobatan pasien
akurat dan terkini konsisten dengan
standar profesional dan kesepakatan
local
10 Membantu pemahaman pasien mengenai
terapi obat
11 Mampu melakukan Monitoring Efek
Samping Obat (MESO)
12 Menerima dan melakukan klarifikasi
laporan efek samping obat dari pasien
maupun tenaga kesehatan lain
pemeriksaan
13 Melakukan dokumentasi MESO yang
dilaporkan beserta penyelesaian masalah
14 Mampu melakukan penilaian resep
15 Memastikan ketersediaan obat
16 Mampu menjelaskan kegunaan obat
dalam terapi, atau segera mencari
informasi terkait obat
17 Mampu membuat keputusan profesional
urutan prioritas resep yang harus

8
 disiapkan dan diserahkan terlebih
dahuludengan memperhatikan
kebutuhan klinik yang mendesak, terkait
keselamatan pasien dan persyaratan
legalitas
18 Mampu melakukan dokumentasi proses
dispensing, pengemasan obar dan profil
pengobatan pasien dengan menggunakan
komputer atau manual
19 Mampu melakukan seleksi obat, bentuk
sediaan dan menghitung jumlah yang
dibutuhkan secara akurat
20 Mampu menempatkan label/etiket pada
bagian yang tidak menutupi informasi
penting seperti waktu kadaluarsa,
persyaratan penyimpanan atau informasi
dosis
21 Menjelaskan indikasi penggunaan obat,
kemanfaatan dan hal-hal yang harus
diwaspadai pada sat penggunaan obat
22 Mampu menjelaskan dan memberikan
contoh teknik penggunaan obat yang
sering digunakan seperti inhaler, tetes
mata, tetes hidung, tetes telinga dan lain-
lain

PALEMBANG, 2018

Kepala Ruangan Yang bersangkutan

------------------------------- ---------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

---------------------------------

9
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privilege)
ASISTEN APOTEKER

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis tindakan
lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai dengan
tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti
yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu
”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda √ apabila DISETUJUI dan
tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

10
Kemampuan Klinis Asisten apoteker
NO KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET
1 Melakukan pemeriksaan kesesuaian
farmaseutik yaitu : bentuk sediaan, dosis,
frekuensi, kekuatan, stabilitas,
inkompatibilitas, cara dan lama pemberian
obat
2 Mengkaji aspek klinis yaitu : adanya alergi,
efek samping, interaksi, kesesuaian (dosis,
frekuensi, jumlah obat dan kondisi khusus
lainnya)
3 Mengkonsultasikan ke dokter tentang masalah
resep apabila diperlukan
4 Menyiapkan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai dengan permintaan pada
resep
5 Menghitung kesesuaian dosis dan tidak
melebihi dosis maksimum
6 Mengambil obat dengan menggunakan sarung
tangan / alat / spatula / sendok
7 Menutup kembali wadah obat setelah
pengambilan dan mengembalikan ke tempat
semula
8 Meracik obat (timbang, campur, kemas)
9 Mengencerkan sirup kering sesuai takaran
dengan air layak minum
10 Menyiapkan etiket (warna putih untuk obat
dalam, warna biru untuk obat luar, dan etiket
lainnya seperti kocok dahulu untuk sediaan
cair)
11 Menulis nama dan cara pemakaian obat pada
etiket sesuai dengan permintaan resep
12 Melakukan penyerahan obat dan menjelaskan
aturan pakai obat kepada pasien
13 Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
14 Melakukan pengelompokan faktur pembelian
dan resep sesuai prosedur
15 Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi
dan perbekalan sesuai dengan bentuk
sediaanya
16 Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan sesuai golongannya
17 Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan di unit kerja
18 Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yangmendekati waktu
11
 kadaluarsa
19 Membuat usulan penanganan obat
yang mendekati tanggal kadaluarsa
20 Membuat pesanan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan berdasarkan permintaan
dari apoteker
21 Mengikuti alur penerimaan barang dari PBF

PALEMBANG, 2018

Kepala Ruangan Yang bersangkutan

------------------------------- ---------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

---------------------------------

12
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privilege)
ANALIS KESEHATAN

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis tindakan
lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai dengan
tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda √ apabila DISETUJUI dan
tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

13
Kewenangan Klinis Analis Kesehatan

NO KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET

1 Mempersiapkan Pasien untuk pemeriksaan
di laboratorium
2 Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pengambilan
spesimen/sampel
3 Mengambil spesimen/sampel
4 Menerima spesimen/sampel
5 Mempersiapkan peralatan untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara
sederhana
6 Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel
7 Mempersiapkan spesimen/sampel
8 Membuat sediaan
9 Mewarnai sediaan
10 Melakukan permeriksaan sediaan sederhana
secara mikroskopik
11 Melakukan pemeriksaan dengan metode
cepat
12 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi
kualitatif
13 Melakukan pemeriksaan secara fotometri /
secara manual
14 Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis
15 Melakukan Verifikasi terhadap hasil
pemeriksaan laboratorium
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
17 Mempersiapkan, memilih, menggunakan,
memelihara, mangkalibrasi, serta
menangani secara sederhana alat
laboratorium
18 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan
mutu

14
 PALEMBANG, 2018

Kepala Ruanagn Yang bersangkutan

------------------------------- ---------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

---------------------------------

15
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS(Clinical Privilege)
AHLI GIZI

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis tindakan
lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon dan
menanda-tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai dengan
tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda √ apabila DISETUJUI dan
tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

16
Kewenangan Klinis Ahli Gizi

KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET

1 Monitoring kegiatan distribusi makan
pasien sesuai jadwal yang ditetapkan
2 Menyusun / membuat standar diet dan
standar operasional pelayanan diet rawat
inap
3 Memantau pencegahan kegiatan infeksi
nosokomial/kegiatan K3 di lingkungan
instalasi gizi
4 Membuat spesifikasi bahan makanan
5 Membuat master menu dan standar
bumbu
6 Menghitung kebutuhan zat gizi pasien
rawat inap dan rawat jalan
7 Melakukan konsultasi dan edukasi gizi
pasien rawat inap dan rawat jalan
8 Mengkoordinir kegiatan praktek
mahasiswa dengan mengawasi dan
membimbing
9 Mengecek jumlah dan diit pasien rawat
inap
10 Monitoring dan evaluasi pasien di rawat
inap

PALEMBANG, 2018

Kepala Ruangan Yang bersangkutan

------------------------------- -------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

---------------------------------

17
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privilege)
KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis
tindakan lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon
dan menanda-tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai
dengan tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini
(bila perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan
Klinis” yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda √ apabila
DISETUJUI dan tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

18
Kemampuan Klinis Kesehatan Lingkungan
KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET
Unit Sampah Umum
1 Melaksanakan/mengkoordinir pemilahan dan
pengumpulannya sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan dari Kementerian
Kesehatan RI
2 Melaksanakan/mengkoordinir pengangkutan
dan penampungan sementara di TPS
3 Melaksanakan
supervisi/pengawasan/penyuluhan kebersihan
sarana dan prasarana sampah umum beserta
proses pelaksanaan pengelolaan di lingkungan
rumah sakit
4 Melaksanakan/mengkoordinir kebersihan
sarana dan prasarana umum
5 Membantu mengkoordinir kebersihan sarana
dan prasarana umum
6 Melaksanakan pengawasan kelengkapan
penggunaan APD di lapangan
7 Melaksanakan/mengkoordinir pengolahan
atau pembuangan akhir di TPA
8 Membantu merencanakan pengadaan sarana
dan prasarana umum
9 Melaksanakan administrasi dan evaluasi
pengelolaan sampah umum
10 Membuat konsep pelaporan pelaksanaan
pengelolaan sampah umum
11 Membuat rekapan data hasil supervisi sarana
sampah umum
12 Membuat rekapan data volume sampah dari
hasil laporan cleaning service
Unit Sampah Medis
1 Melaksanakan/mengkoordinir pemilahan dan
pengumpulannya sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan oleh kemenkes RI
2 Melaksanakan /mengkoordinir pengangkutan
dan pengamanan sampah medis ke Pihak ke 3
yaitu Pt Berto Expres sabagai Pengakut dan Pt
Medives sebagai Pihak Pembusna sampah
medis
3 Melaksanakan/mengkoordinir kebersihan
sarana dan prasarana sampah medis
4 Melakukan supervisi/pengawasan/penyuluhan
terhadap kebersihan sarana dan prasarana
medis
5 Membantu merencanakan pengadaan sarana
dan prasarana sampah medis

19
6 Melaksanakan inventarisasi dan distribusi
sarana sampah medis sesuai kebutuhan di
lapangan
7 Melaksanakan administrasi dan evaluasi
pengelolaan sampah medis
8 Mengkoordinir pengumpulan limbah B3 di
lingkungan rumah sakit
9 Melakukan pengecekan sarana dan prasarana
di TPS limbah B3
10 Melakukan pencatatan keluar masuknya
limbah B3 di TPS limbah B3
11 Pelaporan log book limbah B3+infeksius
12 Pelaporan neraca limbah B3 + limbah
infeksius
Unit Air Bersih
1 Melaksanakan pengolahan air bersih meliputi
kaporisasi tendon sentral dan tendon lokal
khusus sebagai desinfeksi, melaksanakan
filterisasi air PDAM sesuai dengan
peruntukkannya, yaitu : IRD, GBPT, GPDT
dan unit-unit lain yang membutuhkannya,
melaksanakan pengukuran sisa chlor dan
kesadahan air bersih
2 Melaksanakan pengadaan air bersih bila aliran
PDAM kurang mencukupi/mati
3 Mengatur distribusi air bersih dengan
melakukan pengaturan fungsi pompa selama
24 jam
4 Melaksanakan/mengkoordinir pemeliharaan
sarana instalasi air bersih
5 Memantau penggunaan air bersih di rumah
sakit secara keseluruhan dan bagian
6 Melakukan supervisi atau pengawasan
kelancaran fungsi sarana air bersih di
lapangan serta pengawasan supply air dari
PDAM
7 Melakukan inventarisasi semua sarana air
bersih yang ada di ruang rawat inap, rawat
jalan dan penunjang
8 Membantu merencanakan pengadaan sarana
sanitasi air bersih beserta suku cadang dan
materialnya
9 Melaksanakan administrasi dan evaluasi
pengelolaan air bersih dan air medis atau air
kegunaan khusus
10 Membuat konsep pelaporan pelaksanaan
pengelolaan air bersih dan air medis atau air
kegunaan khusus
Pengelolaan Air Limbah

20
1 Melaksanakan pengelolaan air limbah
infeksius dan organic
2 Melaksanakan kelancaran pengaliran pada
drainase dan perbaikan kemiringannya
3 Melakukan pemompaan air dari lingkungan
rumah sakit ke saluran kota
4 Melaksanakan pembersihan dan pengerukan
lumpur drainase
5 Melaksanakan/mengkoordinir pemeliharaan
sarana instalasi air limbah
6 Melaksanakan supervisi atau pengawasan
kelancaran fungsi sarana sanitasi air limbah
dan instalasinya (fungsi pompa air limbah)
7 Melaksanakan inventarisasi semua sarana
sanitasi yang ada di ruangan dan penunjang
antara lain : wc, bidet, kamar mandi
8 Membantu merencanakan kebutuhan suku
cadang dan material sanitasi air limbah
9 Melaksanakan administrasi dan evaluasi
pengelolaan air limbah
10 Membuat konsep pelaporan pelaksanaan air
limbah
Pengendalian Serangga dan Binatang Pengganggu
1 Melaksanakan/koordinasi pemeriksaan jenis
dan kepadatan populasi serangga dan binatang
pengganggu
2 Melaksanakan survey habitat dan teknik
pembasmiannya
3 Melaksanakan survey ABJ (angka bebas
jentik) dengan DKK di lingkungan rumah
sakit
4 Melaksanakan pembasmian jentik aedes
dengan abatesasi
5 Melaksanakan/koordinasi penyemprotan
serangga lalat, kecoa dan rayap
6 Melaksanakan/koordinasi penyemprotan
serangga lain dan binatang penyengat
7 Melaksanakan pengawasan penyemprotan
serangga/rayap yang dilakukan oleh pihak ke-
3
Koordinator Perencanaan dan Evaluasi
1 Menginventarisasi jenis kerusakan sarana
sanitasi yang membutuhkan perbaikan dan
pemeliharaan
2 Membantu kepala instalasi sanitasi dalam
menentukan skala prioritas permasalahan
terkait kegiatan perbaikan dan pemeliharaan
3 Melaksanakan survey lapangan dengan satuan
kerja lain yang dipandang perlu

21
4 Membuat konsep dasar perkiraan harga dan
analisa serta membuat konsep persyaratan
teknis pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan
dan perbaikan
5 Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja di
instalasi sanitasi bidang perencanaan dan
pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan
6 Mengkoordinir pelaksanaan pekerjaan
pemeliharaan dan perbaikan sarana sanitasi
oleh pihak ke-3
7 Membantu kepala instalasi sanitasi
merencanakan perbaikan dan pemeliharaan
8 Membuat lapran pelaksanaan anggaran
pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan
Koordinator Mutu dan Pemantauan
1 Melaksanakan koordinasi dengan lembaga
yang berwenang di bidang pemeriksaan
lingkungan
2 Menentukan tempat, jumlah titik sampel dan
frekuensi pengambilan sampel
3 Melaksanakan pemantauan proses dan hasil
pengolahan unsur lingkungan dalam bentuk
grafik dan laporan
4 Melaksanakan identifikasi masalah
lingkungan dan menentukan alternative
pemecahan masalahnya
5 Melaksanakan penyuluhan dan sosialisasi
kebersihan dan pengelolaan kesehatan
lingkungan
6 Melaksanakan supervisi/pengawasan
pelaksanaan kebersihan dan kegiatan
pengelolaan unsur lingkungan fisik, biologi
dan kimia
7 Memberikan arahan, panduan terkait dengan
pelaksanaan kebersihan dan kesehatan
lingkungan
8 Melaksanakan evaluasi dan pelaporan
kebersihan dan pengelolaan lingkungan fisik
dan biologi

22
 PALEMBANG, 2018
Kepala Ruangan Yang bersangkutan

------------------------------- ---------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

---------------------------------

23
 RINCIAN KWENANGAN KLINIS (Clinical Privilege)
REKAM MEDIS

Nama Lengkap: .....................................

Ditujukan untuk: ....................................

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis
yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis tindakan
lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda √ pada kolom yang bertanda ”DIMINTA”, dan tandai dengan
tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Pemohon, dengan memberikan tanda √ apabila DISETUJUI dan
tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

24
Kemampuan Klinis Rekam Medis

NO KEGIATAN DIMINTA DIREKOMENDASI KET

Mengidentifikasi pasien yang akan
1
berobat
2 Menyiapkan status pasien rawat jalan
3 Merakit status untuk pasien rawat inap
Mengidentifikasi kelengkapan status
4
rekam medis pasien
5 Membuat laporan setiap bulan
6 Membuat laporan 10 besar penyakit
Memberi kode penyakit pasien rawat
7 inap sesuai buku pedoman yang telah
ditentukan
Memproses permintaan surat
8 keterangan medis,baik untuk
pengadilan maupun non pengadilan
Memproses pembuatan
9
resume/abstraksi Rekam Medis
10 Mensortir rekam medis rawat jalan
Menyimpan rekam medis rawat jalan
dan menjaga agar aman, rahasia, tidak
11
dapat diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
Menyimpan rekam medis rawat jalan
12 inaktif yang bernilai guna dengan
media tertentu
Menseleksi rekam medis yang akan
13 disusutkan dalam rangka proses
retensi
Membuat daftar pertelaan rekam
14
medis yang akan disusutkan
Mengidentifikasi informasi yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
15
keputusan, baik pihak intern maupun
sarana pelayanan kesehatan ekstern
Membuat laporan sebagai dasar
16
pengambilan keputusan
Mengumpulkan data untuk
penyususan laporan cakupan
17
pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan

25
 PALEMBANG, 2018
Kepala Ruangan Yang bersangkutan

------------------------------- ---------------------------------

Komite Staf Klinis Lainnya

-------------------------------

26
Lampiran 3

Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial terhadap
apoteker yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

27
 Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial terhadap
asisten apoteker yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

28
 Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial terhadap analis
kesehatan yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

29
 Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial terhadap ahli
gizi yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

30
 Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial terhadap
kesehatan lingkungan yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

31
 Palembang, 2018

No :
Lamp : -
Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth.
Zulzannah, S.Farm., Apt
Komite Staf Klinis Lainnya
RSIA Rika Amelia
Palembang

Sehubungan dengan adanya tenaga klinis lainnya yang belum melakukan

kredensial di Rumah sakit ibu dan anak Rika Amelia, maka kami mohon untuk
menugaskan sub komite kredensial melakukan proses kredensial rekam medis
yaitu a.n. saudara …………………………………

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan

terimakasih

Hormat kami,
RSIA Rika Amelia

dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

Direktur

32
 Palembang, …………………..2018
No : 367/RSIA-RA/VIII/2018
Hal : Undangan

KEPADA YTH.
………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengundang saudara/i pada pertemuan yang akan diadakan pada:

Hari/ tanggal :
Waktu :
Tempat :
Agenda :

Besar harapan kami agar saudara/i dapat hadir tepat waktu pada pertemuan tersebut .

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
termakasih

Hormat kami,
KOMITE STAF KLINIS LAINNYA

(Zulzannah, S.Farm., Apt)

33
Lampiran 5

REKOMENDASI
No:368/RSIA-RA/VIII/2018

Berdasarkan hasil kredensial hari......…., ……..........…..... dengan ini ketua komite medik
rumah sakit ibu dan anak rika amelia menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Riwayat pendidikan :
Alamat :

Memenuhi syarat untuk diterima sebagai analis kesehatan/farmasi/ahli gizi/kesehatan

lingkungan/medical record shift di rumah sakit ibu dan anak rika amelia terlampir kami
sampaikan hasil rekomendasi kredensial calon tenaga medis shift beserta rekomendasi
kewenangan klinis analis kesehatan/farmasi/ahli gizi/kesehatan lingkungan/medical record
tersebut untuk disahkan melalui surat keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rika
Amelia,

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.

Palembang, 2018
Komite Staf Klinis Lainnya

(Zulzannah, S.Farm., Apt)

34
Lampiran 6
DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Agenda :
Tempat :

NO NAMA JABATAN/BAGIAN TANDA TANGAN

35
Lampiran 7
NOTULEN
HASIL REVIEW DAN VALIDASI

Tanggal :

Catatan :

Tim Penilai : Peserta :

Nama

Tanggal

Tanda Tangan

Catatan : Penilai :

Nama

Tanggal

Tanda Tangan

Hasil Kompeten/Belum Kompeten

36
Lampiran 8

Dokumentasi Pelaksanaan Rekredensial Staf klinis lainnya :

1. Lembar Permohonan Rekredensial Staf klinis lainnya
2. Surat Direktur kepada Komite Medik untuk dilakukan pengkajiankompetensi
staf klinis lainnya, terlampir rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung
lainnya (contoh sama dengan BAB IV)
3. Pelaksanan rekredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar hadir
dan notulen.
4. Hasil pengkajian kompetensi staf klinis lainnya yang dituliskan dalam lembar
pengkajian kompetensi staf klinis lainnya / calon staf klinis lainnya (contoh sama
dengan BAB IV) dan lembar penilaian teman sejawat.
5. Lembar Rekomendasi dari Sub Komite Kredensial kepada Komite Medik
mengenai hasil pengkajian kompetensi staf klinis lainnya (contoh sama dengan
BAB IV)
6. Lembar Rekomendasi dari Komite Medik kepada Direktur mengenai hasil
pengakajian kompetensi staf klinis lainnya (contoh sama dengan BAB IV)

37