PT.

GRAB TEKNOLOGI INDONESIA

(S.I.U.P. No.: 0218/24.1.0/31.71-06.1001/1.824.271/2015)
(N.P.W.P. No.: 74.220.169.2-071.000)
Gedung Lippo Kuningan LT.27, Jl. HR. Rasuna Said Kav.B12, Karet
Kuningan Setiabudi Jakarta Selatan , Indonesia

PROFORMA INVOICE

Company Name: DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA Date: 31 July 2023
Address: Jl. Prof. HM. Yamin Sh No.41AA, Perintis, Kec. Medan Timur,
Kota Medan, Sumatera Utara 20232

ITEM DESCRIPTION AMOUNT (IDR)

1 Reimbursement Pemakaian Bela Pengadaan GrabFood 1-31 Juli 2023 (IDR 1,016,000)

SUBTOTAL (IDR) (IDR 1,016,000)

GRAND TOTAL (IDR) (IDR 1,016,000)

PREPARED BY: Rizky Putri Amalia

Detail Bank Transfer Mengetahui,

Bank Name: CIMB Niaga
Account Name: GW DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTA
Account Number: 1219021240012693

T.M Saddam
Assistant Manager Business Development
Medan