BB

TAHAPAN DAN CARA VERIFIKASI DUSUN STOP BABS (SBS) dan

DUSUN CTPS

A. Latar Belakang
Salah satu tujuan program Pamsimas adalah meningkatkan akses sanitasi dengan
pendekatan pemberdayaan dan perubahan perilaku di masyarakat. Realisasi komitmen
untuk mencapai tujuan tersebut tertuang dalam indikator kinerja kunci utama (Key
Performance Indicator – KPI) capaian program Pamsimas bidang Kesehatan, yaitu KPI 2,13
dan 14. KPI 2 terkait dengan tambahan akses sanitasi, KPI 13 terkait dusun Stop BABS dan
KPI 14 terkait dusun CTPS. Ketiga KPI tersebut dapat terwujud dengan pelaksanaan
program STBM pilar 1 dan 2. Sebagai upaya memastikan tercapainya KPI tersebut di
dusun intervensi Pamsimas tidak hanya dibuktikan dari keterangan atau pengakuan
masyarakat tetapi perlu kegiatan yang disebut Verifikasi.
Apa itu Verifikasi? Verifikasi adalah kegiatan untuk memastikan terjadinya perubahan
perilaku masyarakat dengan serangkaian kegiatan penilaian yang dilakukan oleh tim
verifikasi STBM terhadap pernyataan bahwa telah terjadi perubahan perilaku pada
masyarakat terkait pilar-pilar STBM. Verifikasi pilar STBM dilakukan oleh sebuah tim
beranggotakan 3-5 orang yang ditunjuk dan ditetapkan oleh pemerintah daerah sesuai
tingkatannya.
Berdasarkan pedoman Verifikasi yang dikeluarkan oleh Kemenkes, disebutkan bahwa
verifikasi dilaksanakan ketika satu tingkatan komunitas telah menyatakan;
1. Pilar pertama telah mencapai 100 % untuk status Stop Buang Air Besar Sembarangan
2. Empat pilar lainnya telah mencapai minimal 50 % untuk status telah melaksanakan
STBM 5 pilar
Sedangkan untuk desa Pamsimas, Verifikasi dilaksanakan ketika satu tingkatan
komunitas yaitu dusun/desa intervensi Pamsimas telah menyatakan
1. Pilar pertama telah mencapai 100 % untuk status Stop Buang Air Besar Sembarangan
2. Pilar kedua telah mencapai 100% untuk status adopsi Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS)

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya verifikasi di dusun atau Desa Pamsimas adalah:
1. Sebagai langkah untuk melakukan penilaian atas kondisi perubahan perilaku yang telah
terjadi di Masyarakat terkait dengan pilar-pilar STBM, dan khusus Pamsimas fokus
pada pilar 1 dan 2 STBM sesuai dengan indikator yang tertuang dalam Key
Performance Indicator (KPI)
 Pilar 1 : Stop BABS
Pilar 1 atau Stop Buang Air Besar Sembarangan terpenuhi jika kondisi setiap individu
dalam suatu komunitas tidak lagi melakukan perilaku buang air besar sembarangan
baik di tempat terbuka atau di jamban tetapi masih disalurkan langsung ke badan air
atau selokan yang berpotensi menyebarkan penyakit
Pilar 2 : Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Pilar ke 2 atau Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dipenuhi ketika setiap individu
anggota rumah tangga membudayakan perilaku cuci tangan dengan air mengalir yang
memenuhi syarat kesehatan dan menggunakan sabun secara berkelanjutan,
menyediakan dan memelihara sarana cuci tangan dan saluran pembuangan air serta
mengetahui waktu kritis yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun
Pilar 3 : Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM RT)
Pilar ke 3 atau Penyehatan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMMRT)
dipenuhi dengan membudayakan perilaku pengolahan air minum dan makanan yang
aman secara berkelanjutan dan menyediakan,memelihara tempat pengolahan air
minum dan makanan aman rumah tangga yang sehat.
Pilar 4 : Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PS RT)
Pilar ke 4 atau Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PS RT) yaitu kondisi ketika
setiap rumah tangga mengelola sampah dengan prinsip pengurangan dan penanganan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dengan indikasi tidak ada sampah
berserakan di lingkungan sekitar rumah, tersedia tempat sampah yang tertutup, kuat
dan mudah dibersihkan sehingga tidak berpotensi menyebarkan penyakit.
Pilar 5 : Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLC RT)
Pilar ke 5 yaitu Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga Non Kakus dipenuhi jika, tidak
terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (termasuk kran
umum atau WC umum), melakukan pemisahan saluran limbah cair rumah tangga
melalui sumur resapan dan saluran pembuangan air limbah yang tertutup, menyediakan
dan menggunakan penampungan limbah cair rumah tangga (sumur resapan),
memelihara saluran pembuangan dan penampungan limbah cair rumah tangga
2. Sebagai alat untuk menyatakan bahwa komunitas telah mencapai status pilar-pilar
STBM dan sebagai acuan bagi pemangku kepentingan untuk memberikan sertifikasi
serta dasar bagi masyarakat untuk melaksanakan deklarasi.
3. Sebagai bentuk strategi advokasi bagi pemangku kepentingan untuk keberlangsungan
STBM, melalui peran pemerintah dalam mengeluarkan regulasi untuk mendorong
penganggaran dan perencanaan program berdasarkan data hasil verifikasi.
4. Sebagai langkah dalam menyusun strategi untuk mempertahankan status
komunitas,masyarakat, institusi yang telah Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop
BABS), telah adop CTPS dan atau untuk mencapai Desa STBM ( 5 pilar ).
C. Prinsip Verifikasi
Prinsip Verifikasi mengacu pada pembuktian akan kebenaran berdasarkan data yang telah
dilakukan dan dikumpulkan sebelumnya melalui kegiatan monitoring dan evaluasi STBM.
Data bisa berupa data primer yaitu catatan buku kader atau data yang tercatat dalam form
sanitarian serta data yang diupdate di IMIS Pamsimas.
Prinsip dalam pelaksanaan verifikasi antara lain:
1. Transparan, masyarakat mengetahui tentang kondisi sanitasi di komunitasnya.
2. Independen, melibatkan unsur dari luar komunitas yang diverifikasi.
3. Obyektif, hasil verifikasi mencerminkan kondisi sebenarnya yang ada di masyarakat.
4. Kesetaraan Gender, memperhatikan keterlibatan dan keseimbangan antara laki-laki
dan perempuan
5. Inklusi Sosial ,memperhatikan yang berkebutuhan khusus

D. Tahapan dan proses verifikasi

Tahapan proses dalam verifikasi terdiri dari 5 (lima) tahap yang harus dilalui oleh tim
verifikasi untuk memastikan keberhasilan kegiatan verifikasi dengan kualitas yang baik.
Adapun tahapan proses verifikasi sebagai berikut:
1. Persiapan
Proses persiapan merupakan kegiatan penting dalam rangkaian verifikasi. Persiapan
yang baik akan menentukan keberhasilan dalam pelaksanaan verifikasi. Kegiatan ini
bertujuan untuk :
a. Menyamakan persepsi antar tim verifikasi terkait dengan strategi pelaksanaan
verifikasi dan alur verifikasi.
b. Meningkatkan keterampilan dalam menggunakan form-form verifikasi.
c. Menyiapkan berbagai kebutuhan pelaksanaan verifikasi.
d. Membagi peran dan tugas dalam melakukan verifikasi berdasarkan wilayah
administrasi yang akan diverifikasi.

Langkah-langkah persiapan :
a. Mengidentifikasi, memastikan pelaku verifikasi siap melakukan kegiatan
pembekalan dan penyamaan persepsi serta dapat hadir dalam satu satuan
waktu yang ditetapkan bersama.
b. Meminta penjelasan dari pihak perwakilan komunitas yang akan diverifikasi
sehingga tim verifikasi memiliki pemahaman tentang wilayah yang akan
diverifikasi. Penjelasan berdasarkan data yang dapat diambil dari peta sanitasi.
c. Pembahasan strategi, tahapan verifikasi, tingkatan wilayah dan pilar STBM yang
akan diverifikasi.
d. Memperbanyak format verifikasi sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyamaan persepsi tentang format verifikasi yang akan digunakan (tergantung
pilar yang akan diverifikasi). Form dibahas secara rinci dan jika memungkinkan
 tim verifikasi membuat catatan-catatan penting dalam form tersebut untuk
memudahkan tim dalam menggunakannya.
f. Membagi tim verifikasi menjadi sub tim berdasarkan titik wilayah yang akan
diverifikasi. Tim dapat dibagi berdasarkan clustering wilayah dengan melihat peta
sosial atau peta desa yang menggambarkan sebaran rumah-rumah penduduk
yang akan diverifikasi.
g. Tim verifikasi menyepakati jadwal dan estimasi waktu yang diperlukan untuk
semua titik yang akan diverifikasi serta pelaksanaan proses review dan rekap
data.

Dalam seluruh tahapan persiapan, karena masih dalam pandemi Covid sehingga harus
dipastikan :
a. Pelaku verifikasi dalam kondisi sehat
b. penyediaan alat pelindung diri bagi pelaku verifikasi seperti masker, face shield,
hand sanitizer atau sabun cair.
c. Selalu menerapkan 3 M ( menjaga jarak, memakai masker dan mencuci tangan)
d. Berkoordinasi dengan tim satgas COVID-19 yang ada untuk memastikan wilayah
dan atau rumah yang dikunjungi tidak berada pada zona merah.

2. Pengumpulan Data dan Informasi

Pengumpulan data dan informasi dilaksanakan berdasarkan peta sanitasi dari hasil
pemicuan untuk melihat kondisi perubahan perilaku sanitasi masyarakat. Data primer
tentang data akses sanitasi dan akses CTPS yang dapat dipergunakan dimiliki oleh
Kader/Sanitarian serta data dari halaman Web Monev STBM serta khusus lokasi desa
Pamsimas lakukan pengecekan data akses sanitasi di IMIS pamsimas.

Tujuan :
a. Melihat kondisi sarana dan prasarana pilar-pilar STBM secara langsung yang
akan diverifikasi berbekal data primer, peta dan data WEB untuk pilar 1 dan pilar
2
b. Mengetahui kondisi perubahan perilaku warga masyarakat yang akan
diverifikasi.

3. Pelaksanaan Verifikasi
Kegiatan Verifikasi dilakukan berjenjang, dan dimulai dari verifikasi tingkat dusun.
a. Verifikasi Dusun/RW/RT
Verifikasi dilaksanakan untuk lokasi Pamsimas ketika satu tingkatan komunitas
telah menyatakan pilar pertama 100% untuk status Stop Buang Air Besar
Sembarangan dan pilar ke dua 100% untuk adop Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) berdasarkan hasil data monitoring unit kesehatan/ kader kesehatan.
Kepala Dusun/RW/RT akan membuat permohonan verifikasi kepada Kepala
Puskesmas yang ditembuskan kepada Kepala Desa. Puskesmas memfasilitasi
dengan membentuk tim verifikasi Dusun/RW.
 METODE KETERANGAN
(1) Dilaksanakan pada semua KK yang ada di
Dusun/RW/RT.
(2) Tim verifikasi harus mengunjungi SEMUA
DUSUN / RUMAH (100%) yang berada di Dusun/RW/RT
Sensus
RW/RT yang diverifikasi.
(3) Verifikasi dilakukan sekaligus untuk ke lima
pilar STBM walaupun prioritas lokasi
Pamsimas adalah pilar 1 dan pilar 2 STBM.

Pelaksanaan Verifikasi tingkat RT/RW/Dusun dilakukan langsung dengan

mengunjungi 100% Rumah (Seluruh KK) untuk dilakukan pengamatan dan
interview langsung kepada masyarakat.

Pada masa pandemi Covid, ada beberapa hal yang wajib diperhatikan dalam
pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah, yaitu
1) Untuk itu pelaksanaan verifikasi harus memperhatikan protokol kesehatan
yaitu :
2) Tim verifikasi dapat berkoordinasi dulu dengan tim satgas COVID-19 yang
ada di dusun/RW/RT untuk memastikan wilayah dan/ atau rumah yang
dikunjungi tidak zona merah.
3) Melakukan protokol kesehatan, cuci tangan pakai sabun dan/ atau hand
sanitizer sebelum masuk dan keluar dari rumah yang diverifikasi
4) Wajib pakai masker. Disarankan menggunakan face shield/pelindung wajah.
5) Tidak bersalaman ,tidak saling bersentuhan dan menjaga jarak aman (1,5
meter -2 meter)
6) Tim verifikasi dusun/RW/RT mengisi form verifikasi secara benar sesuai form
yang tersedia. Bila menggunakan kertas, pastikan bahwa kertas tersebut diisi
oleh satu orang.
7) Saat tiba di rumah, segera mandi dan berganti pakaian sebelum kontak
dengan anggota keluarga di rumah. Bersihkan handphone, kacamata, tas,
dan barang lainnya dengan cairan disinfektan.

b. Verifikasi Desa
Verifikasi dilaksanakan untuk lokasi desa Pamsimas ketika satu tingkatan
komunitas (skala desa) telah menyatakan pilar pertama 100% untuk status Stop
Buang Air Besar Sembarangan dan pilar ke dua 100% untuk adop Cuci Tangan
Pakai Sabun (CTPS) berdasarkan hasil data monitoring unit kesehatan/ kader
kesehatan. Kepala Desa/ Lurah akan membuat permohonan verifikasi kepada
Kepala Puskesmas yang ditembuskan kepada Camat dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kab/Kota memfasilitasi dengan membentuk
tim verfikasi Desa.
Pelaksanaan Verifikasi tingkat desa;
1) Verifikasi Administrasi (tentatif/boleh dilakukan)
Proses memastikan apakah semua RT/RW/Dusun sudah dilakukan verifikasi;
a) Kroscek ke Ketua RT/RW/Kepala dusun dan Perangkat desa serta Kader
Kesehatan tentang pelaksanaan kegiatan verifikasi tingkat
RT/RW/Dusun.
b) Melakukan pemeriksaan Berita acara kegiatan verifikasi tingkat
RT/RW/Dusun
c) Melakukan pengecekan data yang tercatat di catatan primer sanitarian
dan data IMIS Pamsimas

2) Verifikasi kunjungan langsung ke rumah masyarakat

a) Verifikasi di tingkat Desa/ kelurahan dilakukan dengan terlebih dahulu
melakukan verifikasi tingkat dusun/RW/RT.
Jika sudah dilakukan verifikasi tingkat RT.RW/Dusun, maka berlaku
ketentuan dibawah ini
Tingkat Metode Keterangan

(1) Seluruh Dusun/RW/RT di Desa / kelurahan

Stratified yang akan diverifikasi harus sudah
Random terverifikasi 100% terlebih dahulu.
Sampling (2) Verifikasi Desa/Kelurahan dilakukan dengan
sampling 30% dari jumlah dusun/RW/RT
yang ada. Dari masing-masing
dusun/RW/RT sampling dipilih 30 % KK
yang ada di setiap Dusun/RW/RT sebagai
sampling.
(3) Pemilihan sampel dengan cara membagi
DESA populasi ke dalam kelompok-kelompok
yang homogen, diutamakan daerah rawan,
misalkan bantaran sungai atau lokasi yang
biasanya digunakan oleh masyarakat untuk
BABS, membuang sampah, mencuci
peralatan makan dan minum dan sumber
air baku konsumsi.
(4) Data hasil verifikasi tingkat dusun dapat
digunakan refrensi bagi tim verifikator untuk
menentukan wilayah yang akan diverifikasi
termasuk peta desa dan data primer
(digunakan data dari WEB STBM)

b) Verifikasi Tingkat desa dengan tidak melakukan verifikasi tingkat dusun

terlebih dahulu
 Jika berdasarkan hasil verifikasi administrasi ditemukan bahwa belum
semua RT/RW/dusun dilakukan verifikasi, tetapi langsung tingkat desa
maka pelaksanaan Verifikasi Tingkat desa dilakukan dengan metode
sensus 100% teramati seluruh KK bukan sampling. Khusus untuk
Verifikasi yang dilakukan langsung tingkat desa dengan 100% seluruh
rumah diamati maka hal -hal yang perlu diperhatikan;
- Perlu tim verifikasi yang banyak karena menyesuaikan dengan
kemampuan 1 orang mampu rata-rata mengamati hanya 10-15
Rumah/hari. Sehingga perlu dilakukan penghitungan antara jumlah
Rumah yang diamati dibandingkan dengan tim verifikasinya
- Memerlukan waktu >1 hari jika dalam 1 desa memiliki jumlah rumah
yang melampaui kemampuan rata-rata pengamatan tim.
Contoh jumlah orang tim verifikasi : 20 orang, sedangkan rumah yang
diamati ada 600 rumah
- Memerlukan koordinasi yang baik dalam pembagian pengamatan per
orangnya untuk meminimalisir pengamatan bertumpuk di satu lokasi
yaitu misal dengan memberikan stiker tanda sudah diamati.

Karena Pelaksanaan verifikasi desa dilakukan dengan mengunjungi rumah

yang menjadi titik sample. Pada masa pandemi Covid-19, pelaksanaan verifikasi
harus memperhatikan protokol kesehatan yaitu :
1) Tim verifikasi dapat berkoordinasi dulu dengan tim satgas COVID-19 yang
ada di desa/kelurahan dalam memetakan wilayah dan rumah mana saja yang
akan dikunjungi saat akan melakukan kunjungan rumah
2) Memastikan wilayah dan/ atau rumah yang dikunjungi tidak zona merah.
3) Melakukan protokol kesehatan, cuci tangan pakai sabun dan/ atau hand
sanitizer sebelum masuk dan keluar dari rumah yang diverifikasi.
4) Wajib pakai masker. Disarankan menggunakan face shield/pelindung wajah.
5) Tidak bersalaman ,tidak saling bersentuhan dan menjaga jarak aman (1,5
meter -2 meter)
6) Tim verifikasi desa/kelurahan mengisi form verifikasi secara benar sesuai
form yang tersedia. Bila menggunakan kertas, pastikan bahwa kertas
tersebut diisi oleh satu orang.
7) Saat tiba di rumah, segera mandi dan berganti pakaian sebelum kontak
dengan anggota keluarga di rumah. Bersihkan handphone, kacamata, tas,
dan barang lainnya dengan cairan disinfektan

4. Rekapitulasi Data
Tahapan ini dilaksanakan setelah tim verifikasi melakukan kegiatan verifikasi. Pada
tahap ini tim verifikasi melakukan review untuk mengevaluasi kegiatan verifikasi.
Semua data yang diperoleh tim verifikasi direkap dengan menggunakan form yang ada.
Penerapan protokol kesehatan seperti menjaga jarak dan memakai masker harus
selalu dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan ini
Tujuan:
 a. Mengkaji ulang dan mengevaluasi hasil verifikasi yang telah dilaksanakan oleh
tim verifikasi.
b. Melakukan rekapitulasi data bersama tim verifikasi yang dipergunakan dalam
proses pleno.

5. Review Hasil Verifikasi

Kegiatan ini dilaksanakan untuk peningkatan kualitas verifikasi yang akan dilaksanakan
berikutnya, dengan menggali pembelajaran dari tim verifikasi terkait tantangan selama
melaksanakan kegiatan verifikasi, hal yang mendukung dan hal yang perlu ditingkatkan
untuk kegiatan verifikasi berikutnya.

Tujuan:
Mengidentifikasi pembelajaran dan tantangan dari hasil verifikasi. Hasil review dan
refleksi pelaksanaan verifikasi menjadi bahan perbaikan dalam pelaksanaan verifikasi
berikutnya dengan harapan akan ada peningkatan kualitas verifikasi baik dari sisi
proses maupun hasil.

6. Pleno Hasil Verifikasi

Pleno merupakan alat pembuktian kepada masyarakat tentang seberapa besar capaian
dan kualitas perubahan perilaku yang terjadi terhadap pilar-pilar STBM atas hasil
verifikasi. Pleno dilaksanakan melalui proses analisa bersama antara masyarakat,
tokoh masyarakat, Tim STBM dan pemegang kebijakan. Kegiatan pleno ini akan
menghasilkan berita acara hasil verifikasi.

Jika dari hasil pleno masyarakat telah memenuhi salah satu atau beberapa pilar STBM
maka komunitas tersebut berhak mendapatkan sertifikasi dari stakeholder terkait dan
dapat digunakan sebagai dasar bagi masyarakat untuk melaksanakan deklarasi. Jika
belum memenuhi, maka akan dirancang bersama tentang strategi kongkrit untuk
perbaikan dan perubahan perilaku.

Hasil dari proses Pleno juga dapat dipergunakan sebagai media advokasi kepada
Kepala Desa atau Lurah, Kecamatan, Puskesmas dan Pemerintah Kabupaten/Kota
untuk memberikan dukungan terhadap upaya perubahan perilaku yang sudah dilakukan
oleh masyarakat.

Pelaksanaan pleno Hasil Verifikasi

Tingkat Penjelasan
RT/RW/Dusun  Peserta pleno adalah Ketua RT, Ketua RW, Ketua Dusun dan
perwakilan masyarakat, tokoh masyarakat dan Tim Verifikasi.
 Tim Verifikasi tingkat Desa menyampaikan hasil Verifikasi
RT/RW/Dusun yang berupa hasil pengamatan di 100% rumah
yang dikunjungi.
 Jika ada temuan-temuan, akan disampaikan secara detail
 Tingkat Penjelasan
temuannya, kemudian meminta pihak RT/RW/Dusun komitmen
perubahannya selama 3x24 jam. Dan jika dalam 3x24 jam ada
pembenahan maka tim Verifikasi akan melakukan pengecekan
ulang untuk titik-titik temuan apakah sudah ada perbaikan.
Tetapi jika temuannya banyak dan tidak memungkinkan selesai
diperbaiki selama 3 hari maka selama 3x24 jam diberikan
waktu menuliskan secara tertulis “komitmen waktu
penyelesaian temuan” dan tim Verifikasi akan melakukan
pengecekan sesuai kesepakatan waktu yang ditentukan.
 Jika tidak ditemukan temuan, yaitu dinyatakan 100% rumah
yang diamati sesuai dengan indikator penilaian, maka tim
Verifikasi menyatakan bahwa RT/RW/Dusun tersebut “lulus”
verifikasi dan akan mengeluarkan Berita Acara Hasil Verifikasi.
Berita Acara ini akan digunakan dasar untuk pihak stakeholder
(Kepala desa atau kepala puskesmas atau kecamatan)
mengeluarkan sertifikat SBS dan atau CTPS
 RT/RW/Dusun dinyatakan sudah lulus terverifikasi tidak hanya
berdasarkan pada 100% tidak ada temuan saja, tetapi juga
seluruh masyarakat RT/RW/Dusun berkomitmen akan menjaga
perilaku hidup bersih sehat sesuai pilar (Stop BABS, adop
CTPS), yaitu komitmen post ODF
Desa  Peserta pleno adalah Kepala Desa, seluruh aparat desa,
seluruh kepala dusun, perwakilan masyarakat dan Tim
Verifikasi.
 Tim Verifikasi Puskesmas/Kecamatan akan menyampaikan
hasil Verifikasi Tingkat Desa yang berupa hasil pengamatan di
titik sampling (jika seluruh dusun sudah dilakukan verifikasi)
tetapi jika belum maka di 100% rumah yang diamati
 Jika ada temuan-temuan, akan disampaikan secara detail
temuannya, kemudian meminta pihak Desa berkomitmen
perubahannya selama 3x24 jam. Dan jika dalam 3x24 jam ada
pembenahan maka tim Verifikasi akan melakukan pengecekan
ulang untuk titik-titik temuan apakah sudah ada perbaikan.
Tetapi jika temuannya banyak dan tidak memungkinkan selesai
diperbaiki selama 3 hari maka selama 3x24 jam diberikan
waktu menuliskan secara tertulis “komitmen waktu
penyelesaian temuan” dan tim Verifikasi akan melakukan
pengecekan sesuai kesepakatan waktu yang ditentukan.
 Jika tidak ditemukan temuan, yaitu dinyatakan 100% rumah
yang diamati sesuai dengan indikator penilaian, maka tim
Verifikasi menyatakan bahwa Desa tersebut “lulus” verifikasi
dan akan mengeluarkan Berita Acara Hasil Verifikasi. Berita
 Tingkat Penjelasan
Acara ini akan digunakan dasar untuk pihak stakeholder
(kecamatan atau Kabupaten) mengeluarkan sertifikat SBS dan
atau CTPS
 Desa yang dinyatakan sudah lulus terverifikasi tidak hanya
berdasarkan pada 100% tidak ada temuan saja, tetapi juga
seluruh masyarakat Desa berkomitmen akan menjaga perilaku
hidup bersih sehat sesuai pilar (Stop BABS, adop CTPS), yaitu
komitmen post ODF dengan adanya rencana penyusunan
Perdes STBM, tim STBM desa yang bertugas melakukan
monitoring secara berkala.

Dalam pelaksanaan pleno perlu diperhatikan :

a. Sebaiknya tidak dilaksanakan dalam ruangan tertutup
b. Peserta pleno berada dalam kondisi sehat
c. Selalu menerapkan 3 M ( menjaga jarak, memakai masker dan mencuci
tangan)

E. Tim verifikasi
Tim verifikasi disesuaikan dengan kebutuhan pada tingkatan mana verifikasi dilakukan.
Tim verifikasi disahkan melalui Surat Keputusan (SK) Tim Verifikasi.
ANGGOTA TIM ALAT
TINGKATAN PENDAMPING
VERIFIKASI VERIFIKASI
DUSUN/RW  Sanitarian  Kader  Data Primer
Puskesmas Dusun/RW  Peta Sosial
 PKK Desa/  Komite  Form
Kelurahan Dusun/RW Verifikasi dan
 Aparat Desa/  Kepala Dusun/ Rekap
Kelurahan Ketua RW lokasi
 Tim dari dusun lain verifikasi
dalam satu desa
 Perwakilan
kelompok marginal
seperti kelompok
disabilitas
DESA/  Sanitarian  Aparat  Data Primer
KELURAHAN Puskesmas Desa/Kelurahan  Peta Sosial
 Promkes  Kader  Data Web
Puskesmas Desa/Kelurahan STBM
 UPTD Kecamatan  PKK  Format
 ANGGOTA TIM ALAT
TINGKATAN PENDAMPING
VERIFIKASI VERIFIKASI
 PKK Kecamatan Desa/Kelurahan Verifikasi dan
 Tim STBM dari  Kepala Rekap
Desa/ Kelurahan Desa/Lurah
lain dalam 1 (satu) lokasi verifikasi
Kecamatan
 Perwakilan
kelompok marginal
seperti kelompok
diabilitas

F. Berita acara verifikasi

BERITA ACARA VERIFIKASI SBS/ODF/100% CTPS/ LIMA PILAR

Nomor : ……………………………

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Instansi :
Jabatan :
2. Nama :
Instansi :
Jabatan :
3. Nama :
Instansi :
Jabatan :
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Kepala ……….. .Nomor …………… Tanggal ………………...
2. Surat Perintah Tugas Kepala ………… Nomor …………… Tanggal ………………...
3. Surat Perintah Tugas Kepala ………… .Nomor …………… Tanggal ………………...

Telah melakukan verifikasi teknis selama (satu) hari terhitung mulai tanggal ……..s.d
………………………
Dengan hasil sebagai berikut :
1…………………………………………………………………………………………………………
……
2…………………………………………………………………………………………………………
……

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.
Tim Verifikasi Teknis
1……………………………………………………………… (…………………………)
2……………………………………………………………… (…………………………)
G. Pemanfaatan data hasil verifikasi Tingkat Dusun/Desa untuk
1. Dokumen hasil verifikasi dijadikan media, referensi dan bahkan sebagai data dasar
bagi Desa untuk perencanaan program menuju Desa 100% Air minum dan sanitasi
aman.
2. Data dan informasi hasil verifikasi menjadi dasar advokasi untuk anggaran dan
kebijakan Pemerintah Desa. Data tersebut juga dapat dipergunakan Pemerintah
setempat dalam kegiatan sosialisasi peningkatan peran swasta dalam mendukung
STBM melalui CSR (Corporate Social Responsibility).
3. Data hasil verifikasi akan mendorong peran Pemerintah setempat dalam
mengeluarkan regulasi. Hal ini untuk mendorong komunitas yang sudah mencapai
status pilar STBM yang terverifikasi akan terjaga karena adanya enabling
environment termasuk kelembagaan yang memadai.
4. Sebagai dasar dalam penerapan sanksi sebagai upaya untuk menjaga status pilar-
pilar STBM yang telah dicapai dan tidak kembali lagi pada perilaku lama
5. Dan bagi program Pamsimas, dengan sudah dilakukan verifikasi dusun/desa
menunjukkan bahwa data yang diupdate dalam IMIS pamsimas dapat
dipertanggungjawabkan dari sisi perubahan perilaku masyarakat yang sudah
terwujud yang tertuang dalam capaian KPI 2,13 dan 14.
8
7
6
5
4
3
2
1
1
No Urut

2
No KK

32010022111
3
Budi Setiawan
Nama KK

5
4
Jlj Jiwa

Y
5
1

Buang Air Besar di Jamban

T
6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

dalam 3-5 tahun terakhir,atau
a

7
Y
disalurkan ke Sistem Pengolahan Air
Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

T
8

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

3

atau termasuk rumah baru dibangun

c

9
Y

Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

T
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10

tanah lapang/kebun
Y
4

Kloset Leher Angsa

11

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12

pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Y
2

13
FORM VERIFIKASI PILAR 1 (STOP BABS) DAN PILAR 2 (CTPS)

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

a

Sebelum makan;
14

Sebelum mengolah dan

b

Y
15

menghidangkan makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
16

memberi makan bayi/Blita

waktu kritis) :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Setelah BAB /Kecil;

17
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan
 PENJELASAN DETAIL FORM VERIFIKASI

Nama Kepala Keluarga:

Anggota Keluarga:
1.
2.
3.
4.
5.
Alamat :

PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

PERKOTAAN
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Buang air besar di jamban Y Y Y Y Y T
2. Kepemilikan jamban
Milik Sendiri Y T Y Y Y
3. Bangunan Tengah
Klosetnya menggunakan leher angsa Y Y Y Y T
4. Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali Y Y
dalam 3-5 tahun terakhir,atau
Disalurkan ke Sistem Pengolahan Air
Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot Y Y
lebih dari 5 tahun terakhir, atau
Termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk) atau tidak ada Y
tangki septik/dibuang langsung ke
drainase/kolam/sawah/sungai/
danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU L S A BL BL OD
Catatan : L – layak, S – sharing, A – aman, BL – Belum layak, OD – open defecation/BABS
PERDESAAN
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Buang air besar di jamban Y Y Y Y Y T
2. Kepemilikan jamban
Milik Sendiri Y T Y Y Y
3. Bangunan Tengah
Klosetnya menggunakan leher angsa Y Y Y Y T
4. Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali Y Y
dalam 3-5 tahun terakhir,atau
Disalurkan ke Sistem Pengolahan Air
Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot Y Y
lebih dari 5 tahun terakhir, atau
Lubang tanah (cubluk)
Termasuk rumah baru dibangun
c. Tidak ada tangki septik/dibuang langsung Y
ke drainase/kolam/sawah/sungai/
danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU L S A BL BL OD
Catatan : L – layak, S – sharing, A – aman, BL – Belum layak, OD – open defecation/BABS

Keterangan :
1. Akses Aman : Jika no 2 dan 3 dan 4 A dijawab YA
2. Akses Layak : JIka no. 2 dan 3 dan 4 B dijawab YA
3. Akses Belum Layak :
a. Jika no. 2 dan 3 dan 4C dijawab YA
b. Menggunakan Bersama-sama fasilitas akses belum layak.
4. OD/BAB Sembarangan di tempat terbuka : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak
menggunakan fasilitas
5. Sharing/Bersama : Menggunakan bersama-sama fasilitas sanitasi Akses Aman dan
Layak
PILAR 2
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Memiliki sarana cuci tangan pakai Y Y T
sabun, dengan air bersih mengalir
dan dilengkapi sabun
Lokasi :
a. Sarana yang di dalam
jamban/kloset/kamar mandi tidak
termasuk
b. Disekitar tempat makan atau
dapur
2. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci Y T
tangan pakai sabun;
a. Setelah BAB
b. Sebelum
menyiapkan/mengolah
makanan
c. Sebelum makan
d. Setelah menceboki anak
e. Setelah kontak dengan
hewan
f. Sebelum menyusui
bayi/menyuapi anak
Minimal dapat menjawab 3 waktu
kritis
3. Mampu mempraktekkan cara cuci Y T
tangan pakai sabun
KATEGORI CTP TCTPS TCTPS
S

Keterangan :
Rumah tangga melakukan Pilar 2 (Adop CTPS) jika ke no 1, 2 dan 3 dijawab YA
TCTPS = Tidak (berperilaku) Cuci Tangan Pakai Sabun