Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

KATA PENGANTAR
Halaman

Tiada henti - hentinya marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan KATA PENGANTAR i
Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya, telah diterbitkannya DAFTAR ISI ii
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat.Kerangka Acuan ini disusun
setelah mendapat berbagai asupan baik dari dari lintas program maupun lintas BAB I PENDAHULUAN 1
sektoral melalui berbagai kegiatan pertemuan berkala baik yang BAB II SEKAPUR SIRIH KABUPATEN/KOTA 3
diselenggarakan POKJA Kabupaten Indramayu Sehat maupun Forum SEHAT
Kabupaten Indramasyu Sehat di beberapa kecamatan, serta pertemuan secara BAB III SELAYANG PANDANG FORUM 9
intensif dengan seluruh anggota Forum Kabupaten Indramayu Sehat. KABUPATEN SEHAT
Dengan Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat ini, diharapkan BAB IV PENUTUP 12
dapat memperjelas pemahaman dan kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan LAMPIRAN-LAMPIRAN 13
Kabupaten Sehat, serta dapat digunakan sebagai acuan bagi pimpinan wilayah
Kecamatan dan Desa di Kabupaten Indramayu dalam menyelenggarakan
kegiatan Kabupaten Sehat di daerahnya masing-masing.

Akhirnya saya sampaikan terimakasih dan penghargaan kepada semua

pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan materi sampai ditetapkannya
kerangka acuan ini.Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan
petunjukNya serta memberikan kekuatan kepada kita semua dalam
melaksanakan pembangunan kesehatan khususnya di Kabupaten Indramayu.

Indramayu, 2 Januari 2019

Forum Kabupaten Indramayu Sehat

Dr. H. Suwardi Astradipura, MARS

Ketua

DAFTAR ISI
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

apresiasi positif dengan diraihnya Penghargaan WISTARA di kemudian

BAB I hari.
PENDAHULUAN
B. Tujuan

1. Untuk menemukan suatu konsep pengembangan Kabupaten Sehat di

A. Latar Belakang Kabupaten Indramayu.
2. Untuk memberikan pedoman bagi semua pihak dalam
Kabupaten Indramayu merupakan salah satu Kabupaten yang ada mengembangkan Kabupaten Sehat di Kabupaten Indramayu.
di Provinsi Jawa Barat, dengan jumlah penduduk yang mencapai 3. Mengembangkan kesadaran dan pemahaman yang lebih besar dalam
1.697.491 jiwa PADA 2015 dan luas wilayah yang mencapai 209.942 melaksanakan program yang mendukung terciptanya Kabupaten
hektar, disatu sisi merupakan potensi yang besar dalam pengembangan Indramayu Sehat.
wilayah Pembangunan, namun disisi lain bila tidak dikelola secara benar
dan terpadu dapat menjadi masalah di kemudian hari khususnya masalah
kesehatan.
Sebagai Kabupaten yang mendapat Penghargaan Kabupaten Sehat
dari Presiden Republik untuk kategori PADAPA dan WIWERDA, tentunya
dituntut harus lebih mengembangkan diri agar Kabupaten Indramayu
secara Paripurna mendapat sebutan kabupaten yang bersih, nyaman,
aman dan sehat untuk dihuni penduduk yang dicapai melalui
terselenggaranya penerapan beberapa tatanan dan kegiatan yang
terintegrasi yang disepakati masyarakat dan pemerintah daerah tentunya
dibuktikan dengan target diraihnya WISTARA sebagai penghargaan
tertinggi Kabupaten/ Kota Sehat.

Oleh karena itu, kami selaku Forum Kabupaten Indramayu Sehat

(FKIS) yang merupakan wadah bagi masyarakat Indramayu untuk
menyalurkan aspirasinya dan berpatisipasi turut menentukan arah,
prioritas, perencanaan pembangunan di Kabupaten Indramayu berupaya
dengan berbagai cara salah satunya dengan menerbitkan KERANGKA
ACUAN KABUPATEN INDRAMAYU SEHAT yang menjadi pedoman bagi
FORUM KOMUNIKASI DESA, POKJA DESA dan semua pihak agar
Indramayu menjadi Kabupaten Sehat yang manfaatnya sangat dirasakan
bagi seluruh masyarakat Indramayu dan tentunya berharap mendapat

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Forum Kabupaten Sehat  adalah wadah bagi masyarakat untuk

menyalurkan aspirasinya dan berpatisipasi turut menentukan arah,
prioritas, perencanaan pembangunan wilayahnya yang mengintegrasikan
berbagai aspek sehingga dapat mewujudkan wilayah Indramayu yang
BAB II bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni oleh warganya.
SEKAPUR SIRIH KABUPATEN/ KOTA SEHAT
Untuk mendukung kinerja forum, dibentuk “TIM PEMBINA KABUPATEN
SEHAT” untuk menyelaraskan kebutuhan masyarakat sesuai dengan arah
A. Dasar Hukum : pembangunan daerah, yang dikoordinasikan olehKepala Badan
Dasar hukum Penyelenggaran Kabupaten Indramayu Sehat adalah : Perencanaan Daerahdengan anggota dari instansi terkait yang ditetapkan
1. UU Nomor:  36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dengan Surat Keputusan Bupati/ Walikota.
2. UU Nomor:  25 Tahun 2004 Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional Forum Komunikasi Desa Sehat adalah wadah bagi masyarakat di
3. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan kecamatan kabupaten untuk mengkoordinasikan, mengintegrasikan,
Nomor : 34 Tahun 2005 dan Nomor : 1138/MENKES/PB/VIII/2005 mensinkronkan dan mensimplikasikan prioritas, perencanaan antara desa
tentang PENYELENGGARAAN KABUPATEN INDRAMAYU SEHAT. satu dengan desa lainnya diwilayah kecamatan yang dilakukan oleh
4. Keputusan Bupati Indramayu Nomor: masing-masing Pokja Desa Sehat mewujutkan wilayah yang bersih,
441.05/Kep.56B-Bappeda/2014Tentang Tim Pembina Kabupaten nyaman, aman dan sehat untuk dihuni warganya.
Indramayu Sehat.
5. Keputusan Bupati Indramayu Kelompok Kerja (pokja) adalah wadah bagi masyarakat desa / kelurahan
Nomor :441.05/Kep.56C-Bappeda/2014Tentang Forum Kabupaten di kecamatan / di pedesaan atau yang bergerak dibidang usaha ekonomi,
Indramayu Sehat (FKIS). sosial dan budaya dan kesehatan untuk menyalurkan aspirasinya dan
berpartisipasi kegiatan yang disepakati mereka sehingga dapat
B. Pengertian Kabupaten Sehat mewujutkan wilayah yang bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni
KabupatenSehat adalah suatu kondisi kabupatenyang bersih, nyaman, dan bekerja.
aman dan sehat untuk dihuni penduduk yang dicapai melalui
terselenggaranya penerapan beberapa tatanan dan kegiatan yang C. Tujuan :
terintegrasi yang disepakati masyarakat dan pemerintah daerah. Tercapainya kondisi Kabupaten Indramayu yang bersih, nyaman, aman
dan sehat untuk dihuni dan sebagai tempat untuk bekerja dan berkarya
Penyelenggaraan Kabupaten Sehat dilakukan melalui berbagai kegiatan bagi warganya dengan terlaksananya berbagai program pembangunan
dengan memberdayakan masyarakat yang difasilitasi oleh Pemerintah berwawasan kesehatan, sehingga dapat maningkatkan sarana,
Kabupaten Indramayu . produktivitas dan perekonomian masyarakat .

Untuk mewujudkannya  dilaksanakan melalui “FORUM” atau dengan D. Sasaran

memfungsikan lembaga masyarakat yang ada. Forum tersebut disebut  Terlaksananya program kesehatan dan sektor terkait yang sinkron
“FORUM KABUPATEN SEHAT” atau atau nama lain yang disepakati. dengan kebutuhan masyarakat, melalui perberdayaan forum yang
disepakati masyarakat.

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
 Terbentuknya forum masyarakat yang mampu menjalin kerjasama
antar masyarakat, pemerintah kabupaten dan pihak swasta, serta
dapat menampung aspirasi masyarakat dan kebijakan pemerintah
secara seimbang dan berkelanjutan dalam mewujutkan sinergi
pembangunan yang baik.
 Terselenggaranya upaya peningkatan lingkungan fisik, sosial dan
budaya serta perilaku dan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
secara adil, merata dan terjangkau dengan memaksimalkan seluruh
potensi sumber daya di kabupaten secara mandiri.
 Terwujutnya kondisi yang kondusif bagi masyarakat untuk menigkatkan
produktifitas dan ekonomi wilayah dan masyarakatnya sehingga
mampu meningkatkan kehidupan dan penghidupan masyarakat
menjadi lebih baik
E. Kebijakan
1. Menyelenggarakan semua program kesehatan dalam rangka
mengatasi permasalahan kesehatan.
2. Pelaksanaan program kesehatan tidak terbatas pada standar
pelayanan minimal akan tetapi semua program yang menjadi
kebutuhan masyarakat.
3. Pelaksanaan program-program kesehatan dilaksanakan dengan
memperhatikan aspirasi dari masyarakat melalui forum di Kabupaten,
Forum Komonikasi di Kecamatan, Desa/Kelurahan Sehat atau
Kawasan Sehat tertentu dan Pokja di Desa/Kelurahan.
4. Memanfaatkan kawasan potensial, sebagai pintu masuk (entry point),
dimulai dengan kegiatan sederhana yang disepakati masyarakat
Indramayudan terintegrasikan dengan kegiatan sektor/instansi.
5. Mengutamakan proses dari pada target, berjalan terus menerus,
dimulai dengan kegiatan perioritas dalam satu tatanan kawasan, dan
dicapai dalam waktu yang sesuai dengan kemampuan masyarakat dan
semua pelaku pembangunan yang mendukung.
6. Pemerintah daerah bersama-sama dengan forum Kabupaten/ Kota
Sehat menetapkan pilihan tatanan, kegiatan serta jenis dan besaran
indikatornya.
7. Pemerintah daerah memfasilitasi kegiatan yang menjadi pilihan
masyarakat, termasuk penggalian sumber daya masyarakat yang
diperlukan.
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
8. Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota Sehat diwujudkan dengan
menyelenggarakan semua program yang menjadi permasalahan di
Indramayu, secara bertahap, dimulai kegiatan prioritas bagi masyarakat
di sejumlah kecamatan pada sejumlah desa/kelurahan atau bidang
usaha yang bersifat sosial ekonomi dan budaya di kawasan tertentu.
9. Pelaksanaan Kabupaten/ Kota sehat dilaksanakan dengan
menempatkan masyarakat sebagai pelaku pembangunan dengan
melalui pembentukan Forum yang disepakati masy. Dengan dukungan
pemerintah daerah dan mendapatkan fasilitasi dari sektor/instansi
terkait melalui program yang telah direncanakan.
10. Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota sehat lebih mengutamakan proses
dari pada target, berjalan terus-menerus dimulai dengan kegiatan
prioritas dalam suatu tatanan kawasan dan dicapai dalam waktu yang
sesuai dengan kemampuan masyarakat dan semua stakeholder yang
mendukung
11. Penyelengagaraan Kabupaten/Kota Sehat melalui upaya
pemberdayaan masyarakat dalam bentuk Forum Kabupaten/Kota
Sehat atau kelembagaan masyarakat yang ada untuk di tingkat
Kabupaten/Kota, sedangkan untuk tingkat Kecamatan dalam bentuk
Forum Komunikasi Desa/Kelurahan atau sebutan lain, dan di desa
dalam bentuk kelompok kerja atau POKJA, atau dengan nama lain dan
dikukuhkan dalam Surat Keputusan Bupati/Wali Kota untuk Forum
Kabupaten Sehat, SK Camat untuk Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan, dan Kuwu untuk POKJA Desa.
12. Kesepakatan tentang pilihan tatanan Kabupaten/ Kota sehat dengan
kegiatan yang menjadi pilihan serta jenis dan besaran indikatornya
ditetapkan oleh forum bersama-sama dengan pemerintah daerah.
13. Program-program yang belum menjadi pilihan masy. diselenggarakan
secara rutin oleh masing-masing sektor dan secara bertahap program-
program tsb disosialisasikan secara intensif kepada masyarakat dan
sektor/instansi terkait melalui pertemuan-pertemuan yang
diselenggarakan oleh forum Kabupaten/ Kota sehat.
14. Pelaksanaan kegiatan Kabupaten/ Kota sehat sepenuhnya dibiayai dan
dilaksanakan oleh daerah yang bersangkutan dan masyarakat dengan
menggunakan mekanisme pendekatan konsep pemberdayaan
masyarakat dari, oleh dan untuk masyarakat.
FKIS |
2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
15. Evaluasi kegiatan Kabupaten/ Kota sehat dilakukan oleh forum dan
pokja Kabupaten Indramayu sehat bersama-sama pemerintah daerah,
LSM, perguruan tinggi, media massa selaku pelaku pembangunan.
F. Tatanan Kabupaten/ Kota Sehat
Tatanan dan sasaran Kabupaten Sehat sesuai dengan potensi dan
permasalahan pada masing-masing kecamatan di Kabupaten,
dikelompokkan dalam 9 tatanan sebagai berikut :
1. Tatanan Permukiman, Sarana dan Prasarana Sehat
2. Tatanan Sarana Lalu Lintas Tertib & Pelayanan Transportasi sehat
3. Tatanan Industri dan Perkantoran yang Sehat
4. Tatanan Kawasan Pariwisata Sehat
5. Tatanan Pertambangan Sehat
6. Tatanan Hutan Sehat
7. Tatanan Kehidupan Masyarakat Sehat yang Mandiri
8. Tatanan Ketahanan Pangan dan Gizi
9. Tatanan  Kehidupan Sosial yang Sehat.
Dinas/Instansi/lembaga koordinator menjadi penanggung jawab pada tiap-
tiap tatanan, dengan beranggotakan dinas/lembaga lainnya yang
mempunyai peran dan fungsi untuk mewujudkan tatanan tersebut menjadi
tatanan sehat.
G. Ciri-Ciri Kabupaten/ Kota Sehat
1. Pendekatan sesuai dengan permasalahan yang dihadapi
2. Berasal dari kebutuhan masyarakat, dikelola oleh masayarakat,
sedangkan pemerintah sebagai fasilitator
3. Mengutamakan pendekatan proses daripada target, tidak mempunyai
batas waktu, berkembang sesuai sasaran yang diinginkan masyarakat
yang dicapai secara bertahap.
4. Penyelenggaraan kegiatan didasarkan kesepakatan dari masyarakat
(Toma, LSM setempat) bersama Pemkab
5. Pendekatannya juga merupakan master plan Kota.
6. Pemkab merupakan partner kunci yang melaksanakan kegiatan
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
7. Kegiatan tersebut dicapai melalui proses dan komitmen pimpinan
daerah, kegiatan inovatif dari berbagai sektor yang dilakukan melalui
partisipasi masyarakat dan kerjasama
8. Dalam pelaksanaan kegiatan harus terintegrasi kondisi fisik, ekonomi,
dan budaya setempat
H. Penilaian
Keberhasilan suatu kabupaten/kota mendapat peredikat kota yang sehat
adalah merupakan suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat
dengan dukungan pemerintah, serta pembinaan yang terus menerus oleh
Pencatatan dan pelaporan tentang pelaksanaannya Kabupaten/kota
sehat dari masing-masing Forum Kabupaten/Kota sehat dan Forum
Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat sangat diperlukan dalam rangka
membina daerah sehingga mencapai klasifikasi wilayah yang sehat. Untuk itu
dapat ditempuh dua cara, yaitu :
1. Forum disetiap tingkat melaporkan perkembangan kegiatan pelaksanaan
Kabupaten/Kota Sehat setiap 6 bulan sekali kepada Dinas Kesehatan
dengan tembusan kepada Bapeda, Departemen Kesehatan dan Menteri
Dalam negeri.
2. Pada setiap kunjungan pembinaan, Instansi yang terkait dengan tatanan
pilihan masyarakat melakukan pengambilan data dari pencatatan yang
ada pada Forum Kabupaten/Kota, Forum Komunikasi Kelurahan/desa
dan okja Desa/Kelurahan sehat.
Pengendalian laporan dan evaluasi dikoordinasikan oleh Dinas
Kesehatan Kota/Kabupaten bekerjasama dengan forum dan instansi terkait.
Sedangkan fokus penilaian disamping melihat proses, juga melihat :
1. Dokumen, berupa :
1.1. Rencana Kegiatan
1.2. Laporan Kegiatan ( hasil kegiatan, foto kegiatan, surat
undangan/lainnya, absensi pertemuan, notulen, dll).
1.3. SK Kelembagaan Forum Kabupaten/Kota ( SK Bupati/Wali Kota),
Forum Komunikasi Desa/Kelurahan (SK Camat) dan POKJA Desa
( SK Kuwu).
1.4. Peraturan, Surat Keputusan berupa Kebijakan-kebijakan yang
berhubungan dengan Kabupaten/Kota Sehat disetiap tatanan.
FKIS |
2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

2. Kondisi/hasil kegiatan di masyarakat

Melihat hasil-hasil kegiatan yang ada pada masyarakat.

I. Penghargaan
Kabupaten / Kota Sehat setiap 2 tahun diadakan penilaian dan diberikan
penghargaan “SWASTI SABA” dari Presiden Republik Indonesia yang
diklasifikasikan menjadi 3 katagori :
1. Penghargaan PADAPA, jika mengikuti penilaian minimal 2 tatanan BAB III
2. Penghargaan WIWERDA, jika  mengikuti penilaian 3 – 4 tatanan
3. Penghargaan WISTARA, jika mengikuti 5 tatanan atau lebih dan
SELAYANG PANDANG FORUM KABUPATEN INDRAMAYU
penghargaan  disampaikan langsung oleh Bapak Presiden kepada SEHAT (FKIS)
Bupati Kepala Daerah.
        
A. Dasar Hukum
Dasar Hukum pembentukan Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS)
adalah Keputusan Bupati Indramayu Nomor :
441.05/Kep.56C-Bappeda/2016 Tentang Forum Kabupaten Indramayu
Sehat (FKIS).

B. Struktur FKIS
Pengarah:
1. Bupati Indramayu
2. Wakil Bupati Indramayu

Ketua:
dr. H. Suwardi Astradipura, MARS(Tokoh Kesehatan)

Sekretaris:
Aman Evendi, M.Kes (Praktisi Pendidikan Kesehatan)

Anggota:
1. Drs. H. Dedy Suwesdi S,MDA ( Praktisi Kependudukan).
2. Indra Ruswadi, S.Kep,Ns.,MPH (Praktisi Pend. Kesehatan)
3. Dr. Caya, SE,M.Si ( Praktisi Lingkungan Hidup)
4. Sri Lestari ( Organisasi Kewanitaan)
5. Ir. H. Arifin Kasan (LSM Swaka)
6. Somalia Mahar, SH (LSM Wanita Tanpa Tembakau)
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

7. Wahyurini, S.Sos (HAKLI Cabang Indramayu) Untuk mencapai target Penghargaan Swasti Saba Wistara Tahun 2017,
8. Anis Susiani, SKM, M.Kep (Praktisi Pendiidkan Kesehatan) Forum Kabupaten Indramayu Sehat membuat Rencana Kerja Tahunan yang
9. Adun Sastra, SH ( Praktisi Media ) tersusun dalam Tabel berikut:

C. Sekretariat FKIS
Jalan Cimanuk Barat No. 5 Sindang Indramayu Hp. 081 223 621 43
Email : indramayusehat@gmail.com

D. Pembinaan Titik Pantau

Sebagai upaya mewujudkan masyarakat sehat Kabupaten No. Kegiatan Lokasi Waktu SUMBER
Indramayu, maka Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS) bersama DANA
dengan Tim Pembina Kabupaten Indramayu Sehattelah melaksanakan
pembinaan di beberapa titik pantau dari 6Enam Kecamatan dan 8 (Delapan) Rapat Koordinasi dengan Tim
1 Kabupaten Tiap Triwulan
Lokasi Khusus di Kabupaten Indramayu dan alhamdulillah pada tahun 2015 Pembina
memperoleh Penghargaan WIWERDA dari Presiden Republik Indonesia Januari, April,
Melalui Kementerian Kesehatan. 2 Rapat Forum Kabupaten Sehat Kabupaten
Juli, September
Adapun tatanan dan lokasi khusus yang sudah diverifikasi tim Pusat Sosialisasi Pengebangan Tatanan Oktober-
adalah: 3 Tersebar
Kab/Kota Sehat November
1. Permukiman sarana dan Prasarana Umum :
Advokasi Tim ke OPD Tim Pembina Kabupaten
- Perumahan Bumi Patra (Kecamatan Indramayu) 4 Tiap Triwulan
Kabupaten Indramayu Sehat Indramayu
- Desa Sukareja (Kecamatan Balongan)
2. Masyarakat Sehat Mandiri Kec. Dan Desa Januari-
5 Pengembangan Forum dan Pokja
- Puskesmas Sukagumiwang (Kecamatan Sukagumiwang) Pengembangan Desember
- Desa Gedangan (Kecamatan Sukagumiwang) Evaluasi dan Revitalisasi Forum Kec. Dan Desa Oktober –
6
- SMPN UNGGULAN SINDANG (Kecamatan Sindang) Kecamatan dan Pokja Desa Pengembangan November
3. Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat : Mobilisasi dan Koordinasi dengan Januari-
7 Kabupaten
- Dinas Keuangan Daerah (DKD) (Kecamatan Indramayu) OPD terkait Kabupaten Sehat Desember
- Komplek Mundu Karangampel (Kecamatan Karangampel) Mobilisasi dan Koordinasi dengan
4. Ketahanan Pangan dan Gizi Januari-
8 LSM/Ormas/Institusi Pendidikan Kabupaten
Mundak Jaya – Cikedung (Kecamatan Cikedung) Desembar
Mitra
Penyusunan Rencana Kegiatan Tahun
Sedangkan tatanan tambahan dalam rangka mencapai SWASTI SABA 9 Kabupaten Desember
2017
WISTARA yang direncanakan adalah :
3. Tatanan Hutan Sehat
4. Tatnan Pariwisata Sehat,

E. Rencana Kerja Forum Kabupaten Indramayu Sehat

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

BAB IV LAMPIRAN 1. MENU KEGIATAN MENURUT TATANAN DAN INDIKATOR

PENUTUP
I. INDIKATOR POKOK
1. Belajar 9 Tahun
2. Angka Melek Huruf
Demikian Kerangka Acuan Penyelenggaraan Kabupaten Indramayu 3. Pendapatan Perkapita domestik
Sehat ini disusun sebagai Panduan bagi Forum Komunikasi Desa (FKD) di 4. Angka Kematian Bayi Per-1.000 Kh.
Kecamatan dalam Wilayah Kabupaten Indramayu dan Pokja Desa serta 5. Angka Kematian Balita Per-1.000 Kh.
Instansi terkait dalam merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi 6. Angka Kematian Ibu Melahirkan Per-1.000 Kh.
Penyelenggaraan Kabupaten Indramayu Sehat. 7. Adanya RUTRK (Rencana Detail Tata Ruangan Kota).
Besar harapan kami, FKD dan Pokja Desa dalam penyelengaraan 8. Program dana sehat danjaminan sosial nasional bagi masyarakat miskin.
Kabupaten Indramayu sehat ini membuat inovasi dan kreatif dengan melihat
potensi dan kearifan lokal yang ada di wilayah masing masing dikaitkan dengan
II. INDIKATOR UMUM
tatanan yang menjadi fokus pembinaan.
Demikian semoga kerangka acuan ini bermanfaat bagi semua pihak 1. Adanya dukungan pemda.
dalam penyelenggaraan Kabupaten Indramayu Sehat demi mempertahankan 2. Adanya program pendukung di sektor.
SWASTI SABA WISTARA. 3. Berfungsinya tim Pembina Kab/Kota dan Kecamatan.
4. Berfungsinya Forum Kab/Kota.
5. Adanya Sekretariat Forum
6. Berungsinya Forum Komunikasi Desa/Kelurahan.
7. Berfungsinya Pokja Kelurahan/Desa.
8. Adanya kesepakatan masyarakat dan pemda tentang pilihan tatanan dan
kegiatan.
9. Adanya perencanaan forum yang disepakati masyarakat dan pemda.
10. Adanya kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat melalui forum/forum
komunikasi pokja.

III. INDIKATOR KHUSUS

A. Kawasan PemukimanSarana danPrasarana Sehat
5. Udara Bersih
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
a. Memenuhi standar ISPU
b. Kendaraan bermotor memenuhi syarat emisi
c. Peningkatan penggunaan bahan bakar yang memenuhi syarat.
d. Penurunan Kasus gangguan pernapasan (ISPA/pneumonia).
e. Penurunan kasus TB Paru.
6. Air Sungai Bersih
a. Terlarang membuang sampah ke sungai
b. Terlarang membuang kotoran manusia ke sungai
c. Terlarang membuang sampah limbah industri ke sungai
d. Adanya penataan fisik bantaran sungai.
7. Penyediaan Air Bersih dan Umum
a. Meningkatnya cakupan penggunaan airBersih Individu
b. Meningkatnya cakupan Kualitas air minum memenuhi syarat
kesehatan.
c. Meningkatnya % Masyarakat yang memeriksakan airnya ke
laboratorium
d. Penurunan kasus Diare
8. Pembuangan Air Limbah Domestik (Rumah Tangga)
a. Sistem pengolahan limbah kotamemenuhi syarat.
b. Adanya gerakan masyarakat dalam pembangunan SPAL/jamban.
c. Cakupan penggunaan Sarana air limbah dan jamban keluarga
yang memenuhi syarat.
d. Selokan bebas jentik nyamuk.
e. Penurunan Kasus Filariasis (kaki gajah).
9. Pengelolaan Sampah
a. Sampah tidak menumpuk di TPS/ permukiman
b. Terlaksanya pemisahan sampah basah dengan sampah lainnya.
c. TPA tidak mencemari lingkungan.
d. Angka kepadatan lalat.
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
e. Angka jentik aedes.
f. Terlaksananya program PSN 3 M, di sekolah, tempat-tempat
umum.
10.Perumahan danPemukiman
a. Adanya sarana fasilitas umum
b. Bebas jentik aedes
c. Bebas banjir
d. Meningkatnya Rumah Sehat yang memenuhi syarat
e. Menurunnya keluhan kesehatan akibat pencemaran
industri/pertambangan
f. Tidak terjadi KLB penyakit Diare & DBD, atau malaria
g. Meningkatnya pemanfaatan Puskesmas
h. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan 4 (empat) spesialis
dasar
11.Pertamanan danHutan Kota
a. Tersedianya taman dan pertanaman
b. Adanya pengaturan Pemeliharaan Hutan
12.Sekolah
a. Adanya kegiatan UKS dan Organisasi BP3
b. Meningkatnya kesehatan murid
c. Terlaksananya program olahraga yang terencana
d. Menurunnya jumlah peserta didik putus sekolah
13.Pengelolaan Pasar
a. Keamanan dan kenyamanan terjamin
b. Pemeliharaan kebersihan oleh pedagang
c. Tersedia sarana mencegah kebakaran
d. Toilet umum terjaga kebersihannya
e. Pasar yang memenuhi persyaratan
f. Terlaksananya program jaminan kesehatan pada pedagang
14.Sarana Olah Raga dan rekreasi dan tempat bermain anak
a. Tersedianya sarana prasarana untukberolah raga
b. Tersedianya tempat bermainanak-anak dan rekreasi
c. Tersedianya pelayanan kesehatan olah raga
FKIS |
2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

d. Meningkatnya derajat kesegaran/kebugaran jasmani masyarakat

e. Meningkatnya partisipasi kelompok-kelompok masyarakat berolah 5. Sosial ekonomi danbudaya dan kesehatanmasyarakat
raga secara teratur dan terukur a. Meningkatnya kesempatan kerja atauberusaha bagi masyarakat
sekitar
15.Penataan SektorInformal (Pedagang Kaki lima /asongan atau Industri b. Tersedianya pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat
RumahTangga) c. Terpelihara keamanan dan ketertiban
a. Adanya penataan sektor informal d. Tersedianya pendidikan/latihan kursus bagi tenaga kerja
b. Tidak menimbulkan pencemaran C. Ketahanan Pangandan Gizi
c. Adanya program untuk meningkatkan perekonomian pedagang. 1. Ketersediaan
d. Terselenggaranya jaminan pelayanan kesehatan bagi pekerja a. Terlaksananya intensifikasi pertanian dan pola tanah
b. Masyarakat menyediakan lumbung pangan
c. Pemerintah menyediakan buffer stock
B. Kawasan Industri & Perkantoran Sehat
1. Lingkungan Fisik Industri 2. Distribusi
a. Industri/perkantoran sesuai denganRUTRK/RDTRK Berfungsinya lembaga distribusi pangan yang ada di masyarakat
b. Permukiman di sekitar kawasan industri, tidak kumuh (koperasi, dll)
c. Emisi/effluent memenuhi persyaratan
d. Tersedianya ruangan khusus untuk merokok 3. Konsumsi
a. Terjangkaunya daya beli masyarakat
2. Lingkungan fisikkantor dan perdagangan b. Meningkatnya KEP total
a. Bangunan memenuhi persyaratan fisikdan hygiene c. Masyarakat mengkonsumsi makanan secara B3 (bergizi, beragam
b. Tidak mencemari lingkungan dan berimbang)
d. Menurunnya proporsi Balita dengan gizi buruk
3. Penataan Sectorinformal (industrykecil/rumah tangga) e. Berfungsi lembaga untuk konsultasi gizi
a. Adanya penataan sector informal
b. Meningkatnya pendataan sector informal 4. Kewaspadaan
c. Penataan hygiene & sanitasi sarana sector informal a. Penurunan kasus gizi berlebih
d. Terselenggaranya jaminan pelayanan kesehatan bagi pekerja b. Bebas keracunan pestisida pada petani
c. Kecamatan bebas rawan Pangan
4. Keselamatan dankesehatan kerjadan pencegahankecelakaan d. Menurunnya penderita kretin baru
danRudapaksa e. Kecamatan bebas rawan gizi
a. Terselanggaranya jaminan pelayanankesehatan bagi karyawan
b. Penurunan kasus penyakit akibatkerja 5. Kemasyarakatan
c. Menurunnya angka kematian dan kecacatan karena keselamatan a. Adanya kegiatan kelompok masyarakat dalam upaya
kerja penanggulangan masalah gizi
d. Emisi/eggluent memenuhi syarat b. Meningkatnya pendapatan petani
e. Tempat kerja bebas dari bising

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
c. Petani mendapatkan pelatihan Pengendalian hama terpadu dan
penggunaan pestisida
D. Kehidupan Masyarakat yang Sehat Mandiri
1. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
a. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat berolah raga secara
teratur
b. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat penanggulangan
NAPZA
c. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat penanggulangan
HIV/AIDS
d. Meningkatnya rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat
(tidak merokok, aktifitas fisik setiap hari dan gizi seimbang)
2. Tempat-tempat Umum
a. Tempat-tempat Umum laik sehat (hotel, Taman, Rekreasi dan
Tempat Hiburan, dll)
b. Tidak terjadi kasus keracunan di fasilitas penyediaan makanan.
c. Adanya kemudahan untuk orang cacat tubuh
d. Jasa boga, restoran/rumah makan dan tempat pengolahan
makanan lain laik sehat
e. Menurunya kasus legionellosis di tempat umum
f. Adanya kawasan bebas rokok di tempat umum
3. Permukiman, Perumahan dan Bangunan Sehat
a. Peningkatan Rumah Sehat yangmemenuhi syarat
b. Bebas dari pencemaran industri
c. Penurunan kasus penyakit yang terkait dengan lingkungan
d. Adanya program perbaikan rumah sehat oleh masyarakat
4. Penyediaan AirBersih
a. Kualitas air minum memenuhi syaratkesehatan
b. Tercapainya kualitas bakteriologis
c. Peningkatan cakupan air bersih
d. Penurunan kasus Diare
e. Masyarakat memeriksakan airnya ke laboratorium
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja,pencegahan, Kecelakaan
danRudapaksa
a. Berfungsinya institusi Pembinakesehatan dan keselamatan kerja;
b. Limbah industri diolah secara amandan sehat;
c. Tempat kerja memenuhi persyaratan kesehatan;
d. Pekerja mendapat pelayanan kesehatan dan keselamatan kerja
paripurna;
e. Penurunan kasus kecelakaan kerja;
f. Penurunan Kasus penyakit akibat kerja;
g. Adanya Pemantauan perilaku buruh dalam K3;
h. Menurunnya angka kematian dan kecacatan karena keelakaan dan
rudapaksa di rumah, jalan raya, sekolah, tempat umum.
6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB
a. Berkembangnya kelompok masyarakatpeduli dalam pelayanan
kesehatan
b. Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja
c. Terlaksananya pemeriksaan kesehatan pada siswa SD oleh
tenaga kesehatan terlatih/guru UKS
d. Terlaksananya program dokter kecil di Sekolah Dasar
e. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
7. Pembinaan KesehatanJiwa Masyarakat dan Pola Asuh Anak
a. Tersedianya akses/keterjangkauanpelayanan kesehatan jiwa
diPuskesmas
b. Penurunan kasus gangguan kesehatan mental
c. Tersedianya Pelayanan Konseling di Klinik swasta
d. Peningkatan kelompok masyarakat yang mampu menfasilitasi
pelatihan life skills bagi remaja
8. Kesehatan Olah Ragadan Kebugaran Jasmani
a. Meningkatnya partisipasi masyarakatberolahraga yang teratur
danterukur
b. Meningkatnya derajat kesegaran/ kebugaran jasmani masyarakat
c. Tersedianya pelayanan kesehatan olah raga pada masyarakat
9. Program AntiTembakau
a. Adanya gerakan anti merokok alcoholdan narkotika di masyarakat
FKIS |
2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

b. Meningkatnya lingkungan bebas rokok di lingkungan sekolah, d. Bebas jentik aedes

tempat kerja, dan tempat umum
c. Terciptanya kebijakan untuk mengatasi penyalahgunaan
obat/narkotika
d. Tersedianya klinik pelayanan penanggulangan obat/narkotika
e. Menurunnya prevaelensi perokok dan penyalahgunaan
obat/narkotika
10.Imunisasi
a. Meningkatnya cakupan UCI
b. Menurunnya Acute Flaccid Paralysis (AFP)
c. Meningkatnya masyarakat yang melakukan imunisasi secara
mandiri
d. Tersedianya informasi tentang bahaya penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi
e. Meningkatnya akses penduduk pada fasilitas kesehatan yang
memberikan pelayanan imunisasi
11.Pelayanan Pengobatan dan Perawatan
a. Meningkatnya penggunaan posyandupurnama & mandiri
b. Meningkatnya penggunaan rumah sakit
c. Tersedianya pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi GAKIN
d. Meningkatnya pemanfaatan Puskesmas oleh masyarakat
12.Pembertantasan Malaria
a. Menurunnya angka kesakitan malaria
b. Masyarakat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan
upaya penanggulangan fokus serta KLB
c. Adanya intervensi lingkungan pada tempat perindukan nyamuk
d. Meningkatnya keikutsertaan masyarakat dalam penanggulangan
malaria di daerah pariwisata dan PETI (Pertambangan Tanpa Ijin)
13.Pemberantasan Penyakit DBD
a. Menurunnya angka kesakitan DemamBerdarah Dengue (DBD) di
kecamatan endemis
b. Masyarkat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan
upaya penanggulangan focus serta KLB
c. Terlaksananya upaya PSN/3M di sekolah, tempat-tempat umum
14.Pemberantasan TB Paru
a. Adanya program masyarakat terkait dengan rumah sehat penderita
TB Paru
b. Meningkatnya Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA (*)
15.PemberantasanDiare
a. Adanya program masyarakat terkaitdengan pemberantasan diare
(PHBS, Air bersih dan jamban)
b. Diare KLB dapat ditangani < 24 jam
16.Pencegahan Penyakit Degeneratif
a. Meningkatnya kelompok jantung sehatserta kencing manis di
masyarakattermasuk orang sehat.
b. Tersedianya informasi risiko dan upaya pencegahanPenyakit
jantung dan tekanan darah tinggi, kencing manis dan kanker
c. Meningkatnya upaya pengawasan berkala jantung sehat melalui
kelompok jantung sehat
17.Gizi
a. Adanya kegiatan kelompok masyarakat dalam upaya
penanngulangan masalah gizi
b. Meningkatkan KEP pada ibu hamil
c. Menurunnya penderita kretin baru
d. Menurunnya ibu hamil yang anemia dan kekurangan yodium
e. Menurunnya masyarakat kekurangan vitamin A
f. Penurunan kasus gizi berlebih
g. Kecamatan bebas rawan gizi
h. Menurunnya Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
i. Persentase bayi mendapat ASI ekslusif
j. Meningkatnya persentase keluarga sadar gizi
18.JPKM
a. Meningkatnya proporsi penduduk yang terlindung dengan berbagai
bentuk JKP prabayar (30% pada tahun 2005, 80% pada tahun
2010)

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

b. Terlindunginya penduduk miskin dengan Jaminan Pemeliharaan b. Peningkatan pendapatan masyarakat

Kesehatan/Kartu sehat (80% atau lebih pada tahun 2005, 100% c. Terselanggaranya pendidikan/latihan/kurus bagi masyarakat
pada tahun 2010) pemandu pariwisata/pramu wisata

E. Kawasan Pariwisata Sehat Lampiran 1 : Contoh SK Forum Komunikasi Desa/Kel. Sehat

1. Informasi Wisata & Kesehatan
a. Adanya informasi objek
b. Adanya informasi tentang kesehatan
KOP SURAT CAMAT

2. Sarana Pariwisata
a. Sertifikat layak hotel meningkat KEPUTUSAN CAMAT ……………………..
b. Sertifikat layak restoran meningkat
c. Tidak mencemari lingkungan
Nomor
d. Terjaminnya bersihan lingkungan TENTANG
3. Objek dan Daya Tarik Wisata
PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
Peningkatan jumlah wisatawan KECAMATAN …………………………………..
CAMAT …………………..
4. Pelayanan Kesehatan
a. Terselenggaranya asuransi kesehatan bagi wisatawan
b. Kesehatan petugas penjamah makanan di restoran memenuhi
syarat Menimbang : a. bahwa Kabupaten Sehat adalah suatu kondisi yang
c. Tidak terjadi keracunan makanan bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni
d. Penurunan kasus kecelakaan objek wisata penduduk, yang dicapai melalui terselenggaranya
5. Sarana Penunjang penerapan beberapa tatanan dengan kegiatanyang
a. Adanya sarana telekomunikasi terintegrasi yang disepakati masyarakati dan
b. Tersedianya sarana dasar (air bersih, jalan, limbah dan sampah) pemerintah daerah;
c. Tersedianya sarana transportasi wisatawan yang memadai
d. Tersedianya sarana tanggap darurat
b. Bahwa dalam rangka menjalin kerjasama antara
6. Kemasyarakatan masyarakat, pemerintah daerah dan pihak swasta,
a. Penurunan kasus gangguan keamanan (Kerusuhan, anak jalanan, serta dapat menampung aspirasi masyarakat dan
asongan, criminal, dll) kebijakan pemerintah secara seimbang dan
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
berkelanjutan dalam mewujudkan sinergi
pembangunan yang baik;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a
dan b diatas, perlu dibentuk Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan Sehat yang di tetapkan dengan
Keputusan Camat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
5. Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1998 tentang
Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah;
9. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005
1138/Menkes/PB/VIII/2005
10. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten
Indramayu;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 2
Tahun 2015 tentang Lembaga Teknis Daerah dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Indramayu.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat
dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini;
FKIS |
2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

KEDUA : Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat ini

berkedudukan dibawah dan bertanggungjawab kepada
Camat ;
KETIGA : Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat mempunyai LAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT ………………………….
fungsi : NOMOR :
TANGGAL :
a. Membentuk dan membina Pokja Desa/Kelurahan TENTANG : PEMBENTUKAN FORUM
Sehat; KOMUNIKASI DESA/KEL SEHAT
b. Merumuskan usulan, prioritas, sasaran, SUSUNAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
perencanaan dan evaluasi perkembangan dari Pembina : CAMAT ……………..
desa/kelurahan sehat; Ketua : epala Badan
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang Perencanaanmbanguna Kabupaten Indramayu
akan dilaksanakan leh masyarakat, pemerintah Wakil Ketua : Asisten Administrasi
dan unsure-unsur non pemerintah agar dapat Pembangunan Setda Kabupaten
dilaksanakan secara efektif dan efisien. Indramayu
Sekretaris :
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Anggota : Sesuai kebutuhan dan tatanan
dan akan dilakukan perubahan apabila di kemudian yang
hari terdapat kekeliruan. ada

Ditetapkan di :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal
Pada Tanggal
CAMAT,
CAMAT,

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

.................................................. serta dapat menampung aspirasi masyarakat dan

kebijakan pemerintah secara seimbang dan
berkelanjutan dalam mewujudkan sinergi
Lampiran 2: SK Pokja Desa/Kelurahan pembangunan yang baik;
e. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a
dan b diatas, perlu dibentuk Kelompok Kerja
KOP SURAT DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Sehat yang di tetapkan dengan
Keputusan Kuwu/Lurah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

KEPUTUSAN KUWU/LURAH …………………….. Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat;
Nomor:
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
TENTANG Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
DESA/KELURAHAN ……………………….. Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Menimbang : a. bahwa Kabupaten Sehat adalah suatu kondisi yang 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni Republik Indonesia Nomor 4844);
penduduk, yang dicapai melalui terselenggaranya 3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
penerapan beberapa tatanan dengan kegiatanyang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
terintegrasi yang disepakati masyarakati dan dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
pemerintah daerah; Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
d. Bahwa dalam rangka menjalin kerjasama antara 4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2007 tentang
masyarakat, pemerintah daerah dan pihak swasta, Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah PERTAMA
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang KEDUA
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
KETIGA
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1998 tentang
Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah;
8. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005
1138/Menkes/PB/VIII/2005
9. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten
Indramayu;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 2
KEEMPAT
Tahun 2015 tentang Lembaga Teknis Daerah dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Indramayu.
: Membentuk Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat
dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini;
: Kelompok Kerja (POKJA) Desa/Kelurahan Sehat ini
berkedudukan dibawah dan bertanggungjawab kepada
Kuwu/Lur4ah ;
: KelompokKerja (POKJA) Desa/Kelurahan Sehat
mempunyai fungsi :
a. Mengidentifikasi permasalahan yang ada di Desa
yang berkaitan dengan upaya mewujudkan
Desa/Kelurahan Sehat;
b. Merumuskan usulan, prioritas, sasaran,
perencanaan dan evaluasi perkembangan dari
desa/kelurahan sehat;
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang
akan dilaksanakan leh masyarakat, pemerintah
dan unsure-unsur non pemerintah agar dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan dilakukan perubahan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan.

MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :
Menetapkan :
Pada Tanggal

KUWU/LURAH,
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

LAMPIRAN 3. CONTOH SK TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KUWU/LURAH ………………………….
NOMOR :
TANGGAL :
KOP SURAT CAMAT/DESA
TENTANG : PEMBENTUKAN KELOMPOK
KERJA(POKJA) DESA/KEL SEHAT

SUSUNAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN KEPUTUSAN CAMAT/KUWU .........

Pembina : Kuwu/Lurah …………….. NOMOR: ............................................
Ketua : epala Badan
TENTANG
Perencanaanmbanguna Kabupaten Indramayu
Wakil Ketua : Asisten Administrasi KAWASAN TANPA ROKOK DI WILAYAH KECAMATAN/DESA .................
Pembangunan Setda Kabupaten
Indramayu CAMAT/KUWU...................................
Sekretaris :
Menimbang a. bahwa dalam rangka merencanakan, melaksanakan,
memantau, dan mengevaluasi upaya – upaya di bidang
Anggota : Sesuai kebutuhan dan tatanan kesehatan khususnya larangan merokok di tempat
yang ada umum, perlu mengacu pada indikator yang telah
ditetapkan;
Ditetapkan di : b. bahwa untuk kejelasan, pemahaman dan kelancaran
dalam pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan
Surat Keputusan tentang Kawasan Tanpa Rokok di
Pada Tanggal Wilayah Kecamatan/Desa ...........................

KUWU/LURAH, Mengingat 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2014 tentang
3. Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat.
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

4. Peraturan Bupati Nomor 1 A 1 Tentang Kawasan Tanpa

Rokok
(Bila Perlu tambahkan lagi aturan terkini yang
mendukung) PRINSIP KABUPATEN INDRAMAYU
SEHAT
MEMUTUSKAN
1. Setiap Kegiatan / Program HARUS ADA
Menetapkan Surat Keputusan dari Kepala Wilayah/ Kepala
Pertama KEPUTUSAN CAMAT/KUWU ................TENTANG Dinas.
KAWASAN TANPA ROKOK DI WILAYAH 2. Setiap Kegiatan/ Program dibuat Laporan
KECAMATAN ................. Berkala (Tiap 3 Bulan, 6 Bulan atau 1 Tahun)
Kedua Surat Keputusan Camat/Kuwu ........... sebagaimana disertai pencapaian dan kendala yang
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. dihadapi serta solusinya. (Rangkap 3).
Ketiga Surat Keputusan Camat/Kuwu sebagaimana dimaksud 3. DOKUMENTASI menjadi hal yang wajib,
diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan bagi perangkat Tanpa Dokumentasi = Tanpa kegiatan.
kecamatan di Daerah Kabupaten/Kota untuk pencapaian 4. Adanya LOKUS (Lokasi Khusus) yang
target sesuai indikator. menjadi unggulan di masing – masing
Keempat Keputusan ini mulai berlaku Sejak tanggal ditetapkan Wilayah.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : ........................... KERJA SAMA LINTAS PROGRAM
20 ...... DAN LINTAS SEKTORAL

Camat/Kuwu ..................................

HARUS YAKIN
Dengan:
SATU HATI
Nama Lengkap Beserta Gelar SATU JIWA
NIP. ................................................ SATU TUJUAN
SATU KOMITMEN
Bisa Mewujudkan Kabupaten Indramayu Sehat
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Menuju Swasti Saba Wistara

LAMPIRAN 4. CONTOH STIKER BERKAITAN DENGAN BAHAYA ROKOK LAMPIRAN 5. CONTOH STIKER BERKAITAN DENGAN CUCI TANGAN

BERHENTI MEROKOK SEKARANG JUGA!

KANTOR CAMAT
AKPER SYAIFUDDIN ZUHRI KECAMATAN PATROL INDRAMAYU

STIKes
SD NEGERI PANWET 1
INDRAMAYU KECAMATAN SINDANG
FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Lampiran 7 : Contoh Format Rencana Kegiatan Forum Komunikasi

LAMPIRAN 6. CONTOH STIKER BERKAITAN DENGAN SAMPAH Desa/Kel.
RENCANA KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
KECAMATAN ……………………… TAHUN ………………….

No. Kegiatan Volume Lokasi Waktu Sumber

Dana

SD LANGUT 1

KETERANGAN :
No : diisi nomor urut kegiatan
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan
Volume : Berapa kali kegiatan dilakukan
Lokasi : Dimana kegiatan dilakukan (Desa/Kelurahan)
Waktu : Kapan kegiatan dilakukan
Sumber dana : biaya untuk kegiatan dari segala sumber

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Lampin 8 : Contoh Format Laporan Kegiatan Forum Komunikasi Desa/Kel.

Lampiran 8 : Contoh Format Rencana Kegiatan Forum Komunikasi
Desa/Kel. LAPORAN KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
KECAMATAN ……………………… TAHUN ………………….
RENCANA KEGIATAN KELOMPOK KERJA (POKJA) …………….
DESA/KEL ……………………… KECAMATAN
TAHUN …………………. No. Kegiatan Realisasi Masalah Pemecahanya

No Kegiatan Volume Lokasi Waktu Sumber

. Dana

KETERANGAN :
No : diisi nomor urut kegiatan
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wilayah Kecamatan
Realisasi : Berapa kali kegiatan dapat dilakukan (%)
KETERANGAN : Masalah : Masalah yang ditemui pada kegiatan
No : diisi nomor urut kegiatan Pemecahannya : apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan Catatan :
Volume : Berapa kali kegiatan di lakukan 1. Lampirkan Dokumen : Proposal,surat2, absensi, virum kegiatan, foto
Lokasi : Dimana kegiatan dilakukan (RT,RW, Blok, Posyandu, MT,dll) kegiatan
Waktu : Kapan kegiatan dilakukan 2. Semua dokumen tersimpan di secretariat
Sumber dana : biaya untuk kegiatan dari segala sumber 3. Laporan beiri juga rekapitulasi kegiatan POKJA
4. Laporan Forum dikirim ke Tim Pembina Kab. Sehat dan Forum Kabupaten
Sehat
Lampin 10 : Contoh Format Laporan Kegiatan Klompok Kerja Desa/Kel.

FKIS |
FKIS 2016 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA (POKJA) …………….

DESA/KEL ……………………… KECAMATAN FORUM KABUPATEN
TAHUN ………………….
INDRAMAYU SEHAT
No. Kegiatan Realisasi Masalah Pemecahannya

BUKU
PANDU
Disusun Sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Kabupaten Sehat

AN
di Kabupaten Indramayu

KETERANGAN :
No : diisi nomor urut kegiatan
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wilayah Kecamatan
Realisasi : Berapa kali kegiatan dapat dilakukan (%)
Masalah : Masalah yang ditemui pada kegiatan
Pemecahannya : apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Catatan :
1. Lampirkan Dokumen : Proposal,surat2, absensi, virum kegiatan, foto
kegiatan
2. Semua dokumen tersimpan di secretariat
3. Laporan dikirim ke Forum Komunikasi Desa.Kel di Kecamatan
Sekretariat: Jalan MT Haryono No. 9 Sindang
Indramayu
Hp. 081 223 621 43
Email : indramayusehat@gmail.com
FKIS |
FKIS 2016 2016