Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

Halaman
Tiada henti - hentinya marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan
Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya, telah diterbitkannya KATA PENGANTAR i
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat.Kerangka Acuan ini disusun setelah
mendapat berbagai asupan baik dari dari lintas program maupun lintas sektoral
DAFTAR ISI ii
melalui berbagai kegiatan pertemuan berkala baik yang diselenggarakan POKJA BAB I PENDAHULUAN 1
Kabupaten Indramayu Sehat maupun Forum Kabupaten Indramasyu Sehat di BAB II SEKAPUR SIRIH KABUPATEN/KOTA 3
beberapa kecamatan, serta pertemuan secara intensif dengan seluruh anggota SEHAT
Forum Kabupaten Indramayu Sehat. BAB III SELAYANG PANDANG FORUM 9
Dengan Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat ini, diharapkan dapat
KABUPATEN SEHAT
memperjelas pemahaman dan kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan Kabupaten BAB IV PENUTUP 12
Sehat, serta dapat digunakan sebagai acuan bagi pimpinan wilayah Kecamatan LAMPIRAN-LAMPIRAN 13
dan Desa di Kabupaten Indramayu dalam menyelenggarakan kegiatan Kabupaten
Sehat di daerahnya masing-masing.

Akhirnya saya sampaikan terimakasih dan penghargaan kepada semua

pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan materi sampai ditetapkannya
kerangka acuan ini.Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan
petunjukNya serta memberikan kekuatan kepada kita semua dalam melaksanakan
pembangunan kesehatan khususnya di Kabupaten Indramayu.

Indramayu, 2 Januari 2019

Forum Kabupaten Indramayu Sehat

Dr. H. Suwardi Astradipura, MARS

Ketua

i ii
FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

BAB I
PENDAHULUAN B. Tujuan

1. Untuk menemukan suatu konsep pengembangan Kabupaten Sehat di

Kabupaten Indramayu.
A. Latar Belakang 2. Untuk memberikan pedoman bagi semua pihak dalam mengembangkan
Kabupaten Sehat di Kabupaten Indramayu.
Kabupaten Indramayu merupakan salah satu Kabupaten yang ada di 3. Mengembangkan kesadaran dan pemahaman yang lebih besar dalam
Provinsi Jawa Barat, dengan jumlah penduduk yang mencapai 1.697.491 jiwa melaksanakan program yang mendukung terciptanya Kabupaten
PADA 2015 dan luas wilayah yang mencapai 209.942 hektar, disatu sisi Indramayu Sehat.
merupakan potensi yang besar dalam pengembangan wilayah Pembangunan,
namun disisi lain bila tidak dikelola secara benar dan terpadu dapat menjadi
masalah di kemudian hari khususnya masalah kesehatan.
Sebagai Kabupaten yang mendapat Penghargaan Kabupaten Sehat
dari Presiden Republik untuk kategori PADAPA dan WIWERDA, tentunya
dituntut harus lebih mengembangkan diri agar Kabupaten Indramayu secara
Paripurna mendapat sebutan kabupaten yang bersih, nyaman, aman dan
sehat untuk dihuni penduduk yang dicapai melalui terselenggaranya
penerapan beberapa tatanan dan kegiatan yang terintegrasi yang disepakati
masyarakat dan pemerintah daerah tentunya dibuktikan dengan target
diraihnya WISTARA sebagai penghargaan tertinggi Kabupaten/ Kota Sehat.

Oleh karena itu, kami selaku Forum Kabupaten Indramayu Sehat

(FKIS) yang merupakan wadah bagi masyarakat Indramayu untuk
menyalurkan aspirasinya dan berpatisipasi turut menentukan arah, prioritas,
perencanaan pembangunan di Kabupaten Indramayu berupaya dengan
berbagai cara salah satunya dengan menerbitkan KERANGKA ACUAN
KABUPATEN INDRAMAYU SEHAT yang menjadi pedoman bagi FORUM
KOMUNIKASI DESA, POKJA DESA dan semua pihak agar Indramayu
menjadi Kabupaten Sehat yang manfaatnya sangat dirasakan bagi seluruh
masyarakat Indramayu dan tentunya berharap mendapat apresiasi positif
dengan diraihnya Penghargaan WISTARA di kemudian hari.

1 FKIS | 2016
2
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Untuk mendukung kinerja forum, dibentuk “TIM PEMBINA KABUPATEN

BAB II SEHAT” untuk menyelaraskan kebutuhan masyarakat sesuai dengan arah
SEKAPUR SIRIH KABUPATEN/ KOTA SEHAT pembangunan daerah, yang dikoordinasikan olehKepala Badan
Perencanaan Daerahdengan anggota dari instansi terkait yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Bupati/ Walikota.
A. Dasar Hukum :
Dasar hukum Penyelenggaran Kabupaten Indramayu Sehat adalah : Forum Komunikasi Desa Sehat adalah wadah bagi masyarakat di
1. UU Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan kecamatan kabupaten untuk mengkoordinasikan, mengintegrasikan,
2. UU Nomor: 25 Tahun 2004 Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional mensinkronkan dan mensimplikasikan prioritas, perencanaan antara desa
3. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor : satu dengan desa lainnya diwilayah kecamatan yang dilakukan oleh masing-
34 Tahun 2005 dan Nomor : 1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang masing Pokja Desa Sehat mewujutkan wilayah yang bersih, nyaman, aman
PENYELENGGARAAN KABUPATEN INDRAMAYU SEHAT. dan sehat untuk dihuni warganya.
4. Keputusan Bupati Indramayu Nomor: 441.05/Kep.56B-
Bappeda/2014Tentang Tim Pembina Kabupaten Indramayu Sehat. Kelompok Kerja (pokja) adalah wadah bagi masyarakat desa / kelurahan di
5. Keputusan Bupati Indramayu Nomor :441.05/Kep.56C- kecamatan / di pedesaan atau yang bergerak dibidang usaha ekonomi, sosial
Bappeda/2014Tentang Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS). dan budaya dan kesehatan untuk menyalurkan aspirasinya dan berpartisipasi
kegiatan yang disepakati mereka sehingga dapat mewujutkan wilayah yang
B. Pengertian Kabupaten Sehat bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni dan bekerja.
KabupatenSehat adalah suatu kondisi kabupatenyang bersih, nyaman, aman
dan sehat untuk dihuni penduduk yang dicapai melalui terselenggaranya
penerapan beberapa tatanan dan kegiatan yang terintegrasi yang disepakati C. Tujuan :
masyarakat dan pemerintah daerah. Tercapainya kondisi Kabupaten Indramayu yang bersih, nyaman, aman dan
sehat untuk dihuni dan sebagai tempat untuk bekerja dan berkarya bagi
Penyelenggaraan Kabupaten Sehat dilakukan melalui berbagai kegiatan warganya dengan terlaksananya berbagai program pembangunan
dengan memberdayakan masyarakat yang difasilitasi oleh Pemerintah berwawasan kesehatan, sehingga dapat maningkatkan sarana, produktivitas
Kabupaten Indramayu . dan perekonomian masyarakat .

Untuk mewujudkannya dilaksanakan melalui “FORUM” atau dengan D. Sasaran

memfungsikan lembaga masyarakat yang ada. Forum tersebut disebut
“FORUM KABUPATEN SEHAT” atau atau nama lain yang disepakati.
Forum Kabupaten Sehat adalah wadah bagi masyarakat untuk menyalurkan
aspirasinya dan berpatisipasi turut menentukan arah, prioritas, perencanaan
pembangunan wilayahnya yang mengintegrasikan berbagai aspek sehingga
dapat mewujudkan wilayah Indramayu yang bersih, nyaman, aman dan sehat
untuk dihuni oleh warganya.
3 FKIS 2016
 Terlaksananya program kesehatan dan sektor terkait yang sinkron dengan
kebutuhan masyarakat, melalui perberdayaan forum yang disepakati
masyarakat.
 Terbentuknya forum masyarakat yang mampu menjalin kerjasama antar
masyarakat, pemerintah kabupaten dan pihak swasta, serta dapat
menampung aspirasi masyarakat dan kebijakan pemerintah secara
seimbang dan berkelanjutan dalam mewujutkan sinergi pembangunan
yang baik.
 Terselenggaranya upaya peningkatan lingkungan fisik, sosial dan budaya
serta perilaku dan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan secara adil,
FKIS | 2016
4
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
merata dan terjangkau dengan memaksimalkan seluruh potensi sumber
daya di kabupaten secara mandiri.
 Terwujutnya kondisi yang kondusif bagi masyarakat untuk menigkatkan
produktifitas dan ekonomi wilayah dan masyarakatnya sehingga mampu
meningkatkan kehidupan dan penghidupan masyarakat menjadi lebih baik
E. Kebijakan
1. Menyelenggarakan semua program kesehatan dalam rangka mengatasi
permasalahan kesehatan.
2. Pelaksanaan program kesehatan tidak terbatas pada standar pelayanan
minimal akan tetapi semua program yang menjadi kebutuhan masyarakat.
3. Pelaksanaan program-program kesehatan dilaksanakan dengan
memperhatikan aspirasi dari masyarakat melalui forum di Kabupaten,
Forum Komonikasi di Kecamatan, Desa/Kelurahan Sehat atau Kawasan
Sehat tertentu dan Pokja di Desa/Kelurahan.
4. Memanfaatkan kawasan potensial, sebagai pintu masuk (entry point),
dimulai dengan kegiatan sederhana yang disepakati masyarakat
Indramayudan terintegrasikan dengan kegiatan sektor/instansi.
5. Mengutamakan proses dari pada target, berjalan terus menerus, dimulai
dengan kegiatan perioritas dalam satu tatanan kawasan, dan dicapai
dalam waktu yang sesuai dengan kemampuan masyarakat dan semua
pelaku pembangunan yang mendukung.
6. Pemerintah daerah bersama-sama dengan forum Kabupaten/ Kota Sehat
menetapkan pilihan tatanan, kegiatan serta jenis dan besaran indikatornya.
7. Pemerintah daerah memfasilitasi kegiatan yang menjadi pilihan
masyarakat, termasuk penggalian sumber daya masyarakat yang
diperlukan.
8. Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota Sehat diwujudkan dengan
menyelenggarakan semua program yang menjadi permasalahan di
Indramayu, secara bertahap, dimulai kegiatan prioritas bagi masyarakat di
sejumlah kecamatan pada sejumlah desa/kelurahan atau bidang usaha
yang bersifat sosial ekonomi dan budaya di kawasan tertentu.
9. Pelaksanaan Kabupaten/ Kota sehat dilaksanakan dengan menempatkan
masyarakat sebagai pelaku pembangunan dengan melalui pembentukan
Forum yang disepakati masy. Dengan dukungan pemerintah daerah dan
mendapatkan fasilitasi dari sektor/instansi terkait melalui program yang
telah direncanakan.
5 FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
10. Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota sehat lebih mengutamakan proses dari
pada target, berjalan terus-menerus dimulai dengan kegiatan prioritas
dalam suatu tatanan kawasan dan dicapai dalam waktu yang sesuai
dengan kemampuan masyarakat dan semua stakeholder yang mendukung
11. Penyelengagaraan Kabupaten/Kota Sehat melalui upaya pemberdayaan
masyarakat dalam bentuk Forum Kabupaten/Kota Sehat atau
kelembagaan masyarakat yang ada untuk di tingkat Kabupaten/Kota,
sedangkan untuk tingkat Kecamatan dalam bentuk Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan atau sebutan lain, dan di desa dalam bentuk kelompok
kerja atau POKJA, atau dengan nama lain dan dikukuhkan dalam Surat
Keputusan Bupati/Wali Kota untuk Forum Kabupaten Sehat, SK Camat
untuk Forum Komunikasi Desa/Kelurahan, dan Kuwu untuk POKJA Desa.
12. Kesepakatan tentang pilihan tatanan Kabupaten/ Kota sehat dengan
kegiatan yang menjadi pilihan serta jenis dan besaran indikatornya
ditetapkan oleh forum bersama-sama dengan pemerintah daerah.
13. Program-program yang belum menjadi pilihan masy. diselenggarakan
secara rutin oleh masing-masing sektor dan secara bertahap program-
program tsb disosialisasikan secara intensif kepada masyarakat dan
sektor/instansi terkait melalui pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan
oleh forum Kabupaten/ Kota sehat.
14. Pelaksanaan kegiatan Kabupaten/ Kota sehat sepenuhnya dibiayai dan
dilaksanakan oleh daerah yang bersangkutan dan masyarakat dengan
menggunakan mekanisme pendekatan konsep pemberdayaan masyarakat
dari, oleh dan untuk masyarakat.
15. Evaluasi kegiatan Kabupaten/ Kota sehat dilakukan oleh forum dan pokja
Kabupaten Indramayu sehat bersama-sama pemerintah daerah, LSM,
perguruan tinggi, media massa selaku pelaku pembangunan.
F. Tatanan Kabupaten/ Kota Sehat
Tatanan dan sasaran Kabupaten Sehat sesuai dengan potensi dan
permasalahan pada masing-masing kecamatan di Kabupaten, dikelompokkan
dalam 9 tatanan sebagai berikut :
1. Tatanan Permukiman, Sarana dan Prasarana Sehat
2. Tatanan Sarana Lalu Lintas Tertib & Pelayanan Transportasi sehat
3. Tatanan Industri dan Perkantoran yang Sehat
4. Tatanan Kawasan Pariwisata Sehat
5. Tatanan Pertambangan Sehat
6. Tatanan Hutan Sehat
FKIS | 2016
6
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
7. Tatanan Kehidupan Masyarakat Sehat yang Mandiri
8. Tatanan Ketahanan Pangan dan Gizi
9. Tatanan Kehidupan Sosial yang Sehat.
Dinas/Instansi/lembaga koordinator menjadi penanggung jawab pada tiap-tiap
tatanan, dengan beranggotakan dinas/lembaga lainnya yang mempunyai
peran dan fungsi untuk mewujudkan tatanan tersebut menjadi tatanan sehat.
G. Ciri-Ciri Kabupaten/ Kota Sehat
1. Pendekatan sesuai dengan permasalahan yang dihadapi
2. Berasal dari kebutuhan masyarakat, dikelola oleh masayarakat,
sedangkan pemerintah sebagai fasilitator
3. Mengutamakan pendekatan proses daripada target, tidak mempunyai
batas waktu, berkembang sesuai sasaran yang diinginkan masyarakat
yang dicapai secara bertahap.
4. Penyelenggaraan kegiatan didasarkan kesepakatan dari masyarakat
(Toma, LSM setempat) bersama Pemkab
5. Pendekatannya juga merupakan master plan Kota.
6. Pemkab merupakan partner kunci yang melaksanakan kegiatan
7. Kegiatan tersebut dicapai melalui proses dan komitmen pimpinan daerah,
kegiatan inovatif dari berbagai sektor yang dilakukan melalui partisipasi
masyarakat dan kerjasama
8. Dalam pelaksanaan kegiatan harus terintegrasi kondisi fisik, ekonomi, dan
budaya setempat
H. Penilaian
Keberhasilan suatu kabupaten/kota mendapat peredikat kota yang sehat
adalah merupakan suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat
dengan dukungan pemerintah, serta pembinaan yang terus menerus oleh
Pencatatan dan pelaporan tentang pelaksanaannya Kabupaten/kota sehat
dari masing-masing Forum Kabupaten/Kota sehat dan Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan Sehat sangat diperlukan dalam rangka membina daerah
sehingga mencapai klasifikasi wilayah yang sehat. Untuk itu dapat ditempuh dua
cara, yaitu :
1. Forum disetiap tingkat melaporkan perkembangan kegiatan pelaksanaan
Kabupaten/Kota Sehat setiap 6 bulan sekali kepada Dinas Kesehatan
dengan tembusan kepada Bapeda, Departemen Kesehatan dan Menteri
Dalam negeri.
7 FKIS | 2016
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
2. Pada setiap kunjungan pembinaan, Instansi yang terkait dengan tatanan
pilihan masyarakat melakukan pengambilan data dari pencatatan yang ada
pada Forum Kabupaten/Kota, Forum Komunikasi Kelurahan/desa dan okja
Desa/Kelurahan sehat.
Pengendalian laporan dan evaluasi dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan
Kota/Kabupaten bekerjasama dengan forum dan instansi terkait. Sedangkan
fokus penilaian disamping melihat proses, juga melihat :
1. Dokumen, berupa :
1.1. Rencana Kegiatan
1.2. Laporan Kegiatan ( hasil kegiatan, foto kegiatan, surat undangan/lainnya,
absensi pertemuan, notulen, dll).
1.3. SK Kelembagaan Forum Kabupaten/Kota ( SK Bupati/Wali Kota), Forum
Komunikasi Desa/Kelurahan (SK Camat) dan POKJA Desa ( SK Kuwu).
1.4. Peraturan, Surat Keputusan berupa Kebijakan-kebijakan yang
berhubungan dengan Kabupaten/Kota Sehat disetiap tatanan.
2. Kondisi/hasil kegiatan di masyarakat
Melihat hasil-hasil kegiatan yang ada pada masyarakat.
I. Penghargaan
Kabupaten / Kota Sehat setiap 2 tahun diadakan penilaian dan diberikan
penghargaan “SWASTI SABA” dari Presiden Republik Indonesia yang
diklasifikasikan menjadi 3 katagori :
1. Penghargaan PADAPA, jika mengikuti penilaian minimal 2 tatanan
2. Penghargaan WIWERDA, jika mengikuti penilaian 3 – 4 tatanan
3. Penghargaan WISTARA, jika mengikuti 5 tatanan atau lebih dan
penghargaan disampaikan langsung oleh Bapak Presiden kepada Bupati
Kepala Daerah.
8
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
BAB III
SELAYANG PANDANG FORUM KABUPATEN INDRAMAYU
SEHAT (FKIS)
A. Dasar Hukum
Dasar Hukum pembentukan Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS) adalah
Keputusan Bupati Indramayu Nomor : 441.05/Kep.56C-Bappeda/2016 Tentang
Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS).
B. Struktur FKIS
Pengarah:
1. Bupati Indramayu
2. Wakil Bupati Indramayu
Ketua:
dr. H. Suwardi Astradipura, MARS(Tokoh Kesehatan)
Sekretaris:
Aman Evendi, M.Kes (Praktisi Pendidikan Kesehatan)
Anggota:
1. Drs. H. Dedy Suwesdi S,MDA ( Praktisi Kependudukan).
2. Indra Ruswadi, S.Kep,Ns.,MPH (Praktisi Pend. Kesehatan)
3. Dr. Caya, SE,M.Si ( Praktisi Lingkungan Hidup)
4. Sri Lestari ( Organisasi Kewanitaan)
5. Ir. H. Arifin Kasan (LSM Swaka)
6. Somalia Mahar, SH (LSM Wanita Tanpa Tembakau)
7. Wahyurini, S.Sos (HAKLI Cabang Indramayu)
8. Anis Susiani, SKM, M.Kep (Praktisi Pendiidkan Kesehatan)
9. Adun Sastra, SH ( Praktisi Media )
C. Sekretariat FKIS
Jalan Cimanuk Barat No. 5 Sindang Indramayu Hp. 081 223 621 43
Email : indramayusehat@gmail.com
9 10
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
D. Pembinaan Titik Pantau
Sebagai upaya mewujudkan masyarakat sehat Kabupaten Indramayu,
maka Forum Kabupaten Indramayu Sehat (FKIS) bersama dengan Tim
Pembina Kabupaten Indramayu Sehattelah melaksanakan pembinaan di
beberapa titik pantau dari 6Enam Kecamatan dan 8 (Delapan) Lokasi Khusus di
Kabupaten Indramayu dan alhamdulillah pada tahun 2015 memperoleh
Penghargaan WIWERDA dari Presiden Republik Indonesia Melalui
Kementerian Kesehatan.
Adapun tatanan dan lokasi khusus yang sudah diverifikasi tim Pusat
adalah:
1. Permukiman sarana dan Prasarana Umum :
- Perumahan Bumi Patra (Kecamatan Indramayu)
- Desa Sukareja (Kecamatan Balongan)
2. Masyarakat Sehat Mandiri
- Puskesmas Sukagumiwang (Kecamatan Sukagumiwang)
- Desa Gedangan (Kecamatan Sukagumiwang)
- SMPN UNGGULAN SINDANG (Kecamatan Sindang)
3. Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat :
- Dinas Keuangan Daerah (DKD) (Kecamatan Indramayu)
- Komplek Mundu Karangampel (Kecamatan Karangampel)
4. Ketahanan Pangan dan Gizi
Mundak Jaya – Cikedung (Kecamatan Cikedung)
Sedangkan tatanan tambahan dalam rangka mencapai SWASTI SABA
WISTARA yang direncanakan adalah :
3. Tatanan Hutan Sehat
4. Tatnan Pariwisata Sehat,
E. Rencana Kerja Forum Kabupaten Indramayu Sehat
Untuk mencapai target Penghargaan Swasti Saba Wistara Tahun 2017, Forum
Kabupaten Indramayu Sehat membuat Rencana Kerja Tahunan yang tersusun
dalam Tabel berikut:
FKIS | 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

No. Kegiatan Lokasi Waktu SUMBER

DANA

1
Rapat Koordinasi dengan Tim
Kabupaten Tiap Triwulan BAB IV
Pembina PENUTUP
Januari, April,
2 Rapat Forum Kabupaten Sehat Kabupaten
Juli, September
Sosialisasi Pengebangan Tatanan Oktober-
3 Tersebar Demikian Kerangka Acuan Penyelenggaraan Kabupaten Indramayu Sehat
Kab/Kota Sehat November
ini disusun sebagai Panduan bagi Forum Komunikasi Desa (FKD) di Kecamatan
Advokasi Tim ke OPD Tim Pembina Kabupaten dalam Wilayah Kabupaten Indramayu dan Pokja Desa serta Instansi terkait dalam
4 Tiap Triwulan
Kabupaten Indramayu Sehat Indramayu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi Penyelenggaraan Kabupaten
Kec. Dan Desa Januari- Indramayu Sehat.
5 Pengembangan Forum dan Pokja
Pengembangan Desember Besar harapan kami, FKD dan Pokja Desa dalam penyelengaraan
Evaluasi dan Revitalisasi Forum Kec. Dan Desa Oktober – Kabupaten Indramayu sehat ini membuat inovasi dan kreatif dengan melihat
6
Kecamatan dan Pokja Desa Pengembangan November potensi dan kearifan lokal yang ada di wilayah masing masing dikaitkan dengan
Mobilisasi dan Koordinasi dengan Januari- tatanan yang menjadi fokus pembinaan.
7 Kabupaten Demikian semoga kerangka acuan ini bermanfaat bagi semua pihak dalam
OPD terkait Kabupaten Sehat Desember
Mobilisasi dan Koordinasi dengan penyelenggaraan Kabupaten Indramayu Sehat demi mempertahankan SWASTI
Januari- SABA WISTARA.
8 LSM/Ormas/Institusi Pendidikan Kabupaten
Desembar
Mitra
Penyusunan Rencana Kegiatan
9 Kabupaten Desember
Tahun 2017

12 FKIS | 2016
11
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

LAMPIRAN 1. MENU KEGIATAN MENURUT TATANAN DAN INDIKATOR 6. Air Sungai Bersih
a. Terlarang membuang sampah ke sungai
I. INDIKATOR POKOK
b. Terlarang membuang kotoran manusia ke sungai
1. Belajar 9 Tahun
c. Terlarang membuang sampah limbah industri ke sungai
2. Angka Melek Huruf
3. Pendapatan Perkapita domestik d. Adanya penataan fisik bantaran sungai.
4. Angka Kematian Bayi Per-1.000 Kh.
5. Angka Kematian Balita Per-1.000 Kh. 7. Penyediaan Air Bersih dan Umum
6. Angka Kematian Ibu Melahirkan Per-1.000 Kh. a. Meningkatnya cakupan penggunaan airBersih Individu
7. Adanya RUTRK (Rencana Detail Tata Ruangan Kota). b. Meningkatnya cakupan Kualitas air minum memenuhi syarat
8. Program dana sehat danjaminan sosial nasional bagi masyarakat miskin. kesehatan.
c. Meningkatnya % Masyarakat yang memeriksakan airnya ke
II. INDIKATOR UMUM
laboratorium
1. Adanya dukungan pemda.
d. Penurunan kasus Diare
2. Adanya program pendukung di sektor.
3. Berfungsinya tim Pembina Kab/Kota dan Kecamatan.
4. Berfungsinya Forum Kab/Kota. 8. Pembuangan Air Limbah Domestik (Rumah Tangga)
5. Adanya Sekretariat Forum a. Sistem pengolahan limbah kotamemenuhi syarat.
6. Berungsinya Forum Komunikasi Desa/Kelurahan. b. Adanya gerakan masyarakat dalam pembangunan SPAL/jamban.
7. Berfungsinya Pokja Kelurahan/Desa. c. Cakupan penggunaan Sarana air limbah dan jamban keluarga yang
8. Adanya kesepakatan masyarakat dan pemda tentang pilihan tatanan dan memenuhi syarat.
kegiatan.
d. Selokan bebas jentik nyamuk.
9. Adanya perencanaan forum yang disepakati masyarakat dan pemda.
10. Adanya kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat melalui forum/forum e. Penurunan Kasus Filariasis (kaki gajah).
komunikasi pokja.
9. Pengelolaan Sampah
III. INDIKATOR KHUSUS a. Sampah tidak menumpuk di TPS/ permukiman
A. Kawasan PemukimanSarana danPrasarana Sehat b. Terlaksanya pemisahan sampah basah dengan sampah lainnya.
5. Udara Bersih c. TPA tidak mencemari lingkungan.
a. Memenuhi standar ISPU d. Angka kepadatan lalat.
e. Angka jentik aedes.
b. Kendaraan bermotor memenuhi syarat emisi
f. Terlaksananya program PSN 3 M, di sekolah, tempat-tempat umum.
c. Peningkatan penggunaan bahan bakar yang memenuhi syarat.
d. Penurunan Kasus gangguan pernapasan (ISPA/pneumonia). 10. Perumahan danPemukiman
e. Penurunan kasus TB Paru. a. Adanya sarana fasilitas umum
b. Bebas jentik aedes
FKIS | 2016
FKIS 2016 14
13
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
c. Bebas banjir
d. Meningkatnya Rumah Sehat yang memenuhi syarat
e. Menurunnya keluhan kesehatan akibat pencemaran
industri/pertambangan
f. Tidak terjadi KLB penyakit Diare & DBD, atau malaria
g. Meningkatnya pemanfaatan Puskesmas
h. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan 4 (empat) spesialis dasar
11. Pertamanan danHutan Kota
a. Tersedianya taman dan pertanaman
b. Adanya pengaturan Pemeliharaan Hutan
12. Sekolah
a. Adanya kegiatan UKS dan Organisasi BP3
b. Meningkatnya kesehatan murid
c. Terlaksananya program olahraga yang terencana
d. Menurunnya jumlah peserta didik putus sekolah
13. Pengelolaan Pasar
a. Keamanan dan kenyamanan terjamin
b. Pemeliharaan kebersihan oleh pedagang
c. Tersedia sarana mencegah kebakaran
d. Toilet umum terjaga kebersihannya
e. Pasar yang memenuhi persyaratan
f. Terlaksananya program jaminan kesehatan pada pedagang
14. Sarana Olah Raga dan rekreasi dan tempat bermain anak
a. Tersedianya sarana prasarana untukberolah raga
b. Tersedianya tempat bermainanak-anak dan rekreasi
c. Tersedianya pelayanan kesehatan olah raga
d. Meningkatnya derajat kesegaran/kebugaran jasmani masyarakat
e. Meningkatnya partisipasi kelompok-kelompok masyarakat berolah
raga secara teratur dan terukur
15. Penataan SektorInformal (Pedagang Kaki lima /asongan atau Industri
RumahTangga)
a. Adanya penataan sektor informal
b. Tidak menimbulkan pencemaran
15 FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
c. Adanya program untuk meningkatkan perekonomian pedagang.
d. Terselenggaranya jaminan pelayanan kesehatan bagi pekerja
B. Kawasan Industri & Perkantoran Sehat
1. Lingkungan Fisik Industri
a. Industri/perkantoran sesuai denganRUTRK/RDTRK
b. Permukiman di sekitar kawasan industri, tidak kumuh
c. Emisi/effluent memenuhi persyaratan
d. Tersedianya ruangan khusus untuk merokok
2. Lingkungan fisikkantor dan perdagangan
a. Bangunan memenuhi persyaratan fisikdan hygiene
b. Tidak mencemari lingkungan
3. Penataan Sectorinformal (industrykecil/rumah tangga)
a. Adanya penataan sector informal
b. Meningkatnya pendataan sector informal
c. Penataan hygiene & sanitasi sarana sector informal
d. Terselenggaranya jaminan pelayanan kesehatan bagi pekerja
4. Keselamatan dankesehatan kerjadan pencegahankecelakaan
danRudapaksa
a. Terselanggaranya jaminan pelayanankesehatan bagi karyawan
b. Penurunan kasus penyakit akibatkerja
c. Menurunnya angka kematian dan kecacatan karena keselamatan kerja
d. Emisi/eggluent memenuhi syarat
e. Tempat kerja bebas dari bising
5. Sosial ekonomi danbudaya dan kesehatanmasyarakat
a. Meningkatnya kesempatan kerja atauberusaha bagi masyarakat
sekitar
b. Tersedianya pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat
c. Terpelihara keamanan dan ketertiban
d. Tersedianya pendidikan/latihan kursus bagi tenaga kerja
16 FKIS | 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

b. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat penanggulangan

C. Ketahanan Pangandan Gizi NAPZA
1. Ketersediaan c. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat penanggulangan
a. Terlaksananya intensifikasi pertanian dan pola tanah HIV/AIDS
b. Masyarakat menyediakan lumbung pangan d. Meningkatnya rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (tidak
c. Pemerintah menyediakan buffer stock merokok, aktifitas fisik setiap hari dan gizi seimbang)

2. Distribusi 2. Tempat-tempat Umum

Berfungsinya lembaga distribusi pangan yang ada di masyarakat a. Tempat-tempat Umum laik sehat (hotel, Taman, Rekreasi dan Tempat
(koperasi, dll) Hiburan, dll)
b. Tidak terjadi kasus keracunan di fasilitas penyediaan makanan.
3. Konsumsi c. Adanya kemudahan untuk orang cacat tubuh
a. Terjangkaunya daya beli masyarakat d. Jasa boga, restoran/rumah makan dan tempat pengolahan makanan
b. Meningkatnya KEP total lain laik sehat
c. Masyarakat mengkonsumsi makanan secara B3 (bergizi, beragam dan e. Menurunya kasus legionellosis di tempat umum
berimbang) f. Adanya kawasan bebas rokok di tempat umum
d. Menurunnya proporsi Balita dengan gizi buruk
e. Berfungsi lembaga untuk konsultasi gizi 3. Permukiman, Perumahan dan Bangunan Sehat
a. Peningkatan Rumah Sehat yangmemenuhi syarat
4. Kewaspadaan b. Bebas dari pencemaran industri
a. Penurunan kasus gizi berlebih c. Penurunan kasus penyakit yang terkait dengan lingkungan
b. Bebas keracunan pestisida pada petani d. Adanya program perbaikan rumah sehat oleh masyarakat
c. Kecamatan bebas rawan Pangan
d. Menurunnya penderita kretin baru 4. Penyediaan AirBersih
e. Kecamatan bebas rawan gizi a. Kualitas air minum memenuhi syaratkesehatan
b. Tercapainya kualitas bakteriologis
5. Kemasyarakatan c. Peningkatan cakupan air bersih
a. Adanya kegiatan kelompok masyarakat dalam upaya penanggulangan d. Penurunan kasus Diare
masalah gizi e. Masyarakat memeriksakan airnya ke laboratorium
b. Meningkatnya pendapatan petani
c. Petani mendapatkan pelatihan Pengendalian hama terpadu dan 5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja,pencegahan, Kecelakaan
penggunaan pestisida danRudapaksa
a. Berfungsinya institusi Pembinakesehatan dan keselamatan kerja;
D. Kehidupan Masyarakat yang Sehat Mandiri b. Limbah industri diolah secara amandan sehat;
1. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat c. Tempat kerja memenuhi persyaratan kesehatan;
a. Meningkatnya kegiatan kelompok masyarakat berolah raga secara d. Pekerja mendapat pelayanan kesehatan dan keselamatan kerja
teratur paripurna;
e. Penurunan kasus kecelakaan kerja;
FKIS | 2016
17 FKIS 2016 18
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
f. Penurunan Kasus penyakit akibat kerja;
g. Adanya Pemantauan perilaku buruh dalam K3;
h. Menurunnya angka kematian dan kecacatan karena keelakaan dan
rudapaksa di rumah, jalan raya, sekolah, tempat umum.
6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB
a. Berkembangnya kelompok masyarakatpeduli dalam pelayanan
kesehatan
b. Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja
c. Terlaksananya pemeriksaan kesehatan pada siswa SD oleh tenaga
kesehatan terlatih/guru UKS
d. Terlaksananya program dokter kecil di Sekolah Dasar
e. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
7. Pembinaan KesehatanJiwa Masyarakat dan Pola Asuh Anak
a. Tersedianya akses/keterjangkauanpelayanan kesehatan jiwa
diPuskesmas
b. Penurunan kasus gangguan kesehatan mental
c. Tersedianya Pelayanan Konseling di Klinik swasta
d. Peningkatan kelompok masyarakat yang mampu menfasilitasi
pelatihan life skills bagi remaja
8. Kesehatan Olah Ragadan Kebugaran Jasmani
a. Meningkatnya partisipasi masyarakatberolahraga yang teratur
danterukur
b. Meningkatnya derajat kesegaran/ kebugaran jasmani masyarakat
c. Tersedianya pelayanan kesehatan olah raga pada masyarakat
9. Program AntiTembakau
a. Adanya gerakan anti merokok alcoholdan narkotika di masyarakat
b. Meningkatnya lingkungan bebas rokok di lingkungan sekolah, tempat
kerja, dan tempat umum
c. Terciptanya kebijakan untuk mengatasi penyalahgunaan
obat/narkotika
d. Tersedianya klinik pelayanan penanggulangan obat/narkotika
e. Menurunnya prevaelensi perokok dan penyalahgunaan obat/narkotika
19
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat
10. Imunisasi
a. Meningkatnya cakupan UCI
b. Menurunnya Acute Flaccid Paralysis (AFP)
c. Meningkatnya masyarakat yang melakukan imunisasi secara mandiri
d. Tersedianya informasi tentang bahaya penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi
e. Meningkatnya akses penduduk pada fasilitas kesehatan yang
memberikan pelayanan imunisasi
11. Pelayanan Pengobatan dan Perawatan
a. Meningkatnya penggunaan posyandupurnama & mandiri
b. Meningkatnya penggunaan rumah sakit
c. Tersedianya pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi GAKIN
d. Meningkatnya pemanfaatan Puskesmas oleh masyarakat
12. Pembertantasan Malaria
a. Menurunnya angka kesakitan malaria
b. Masyarakat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan upaya
penanggulangan fokus serta KLB
c. Adanya intervensi lingkungan pada tempat perindukan nyamuk
d. Meningkatnya keikutsertaan masyarakat dalam penanggulangan
malaria di daerah pariwisata dan PETI (Pertambangan Tanpa Ijin)
13. Pemberantasan Penyakit DBD
a. Menurunnya angka kesakitan DemamBerdarah Dengue (DBD) di
kecamatan endemis
b. Masyarkat berperan serta dalam sistim kewaspadaan dini dan upaya
penanggulangan focus serta KLB
c. Terlaksananya upaya PSN/3M di sekolah, tempat-tempat umum
d. Bebas jentik aedes
14. Pemberantasan TB Paru
a. Adanya program masyarakat terkaitdengan rumah sehat penderita TB
Paru
b. Meningkatnya Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA (*)
20 FKIS | 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

15. PemberantasanDiare 2. Sarana Pariwisata

a. Adanya program masyarakat terkaitdengan pemberantasan diare a. Sertifikat layak hotel meningkat
(PHBS, Air bersih dan jamban) b. Sertifikat layak restoran meningkat
b. Diare KLB dapat ditangani < 24 jam c. Tidak mencemari lingkungan
d. Terjaminnya bersihan lingkungan
16. Pencegahan Penyakit Degeneratif
a. Meningkatnya kelompok jantung sehatserta kencing manis di 3. Objek dan Daya Tarik Wisata
masyarakattermasuk orang sehat. Peningkatan jumlah wisatawan
b. Tersedianya informasi risiko dan upaya pencegahanPenyakit jantung
dan tekanan darah tinggi, kencing manis dan kanker 4. Pelayanan Kesehatan
c. Meningkatnya upaya pengawasan berkala jantung sehat melalui a. Terselenggaranya asuransi kesehatan bagi wisatawan
kelompok jantung sehat b. Kesehatan petugas penjamah makanan di restoran memenuhi syarat
c. Tidak terjadi keracunan makanan
17. Gizi d. Penurunan kasus kecelakaan objek wisata
a. Adanya kegiatan kelompok masyarakat dalam upaya penanngulangan
masalah gizi 5. Sarana Penunjang
b. Meningkatkan KEP pada ibu hamil a. Adanya sarana telekomunikasi
c. Menurunnya penderita kretin baru b. Tersedianya sarana dasar (air bersih, jalan, limbah dan sampah)
d. Menurunnya ibu hamil yang anemia dan kekurangan yodium c. Tersedianya sarana transportasi wisatawan yang memadai
e. Menurunnya masyarakat kekurangan vitamin A d. Tersedianya sarana tanggap darurat
f. Penurunan kasus gizi berlebih
g. Kecamatan bebas rawan gizi
h. Menurunnya Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) 6. Kemasyarakatan
i. Persentase bayi mendapat ASI ekslusif a. Penurunan kasus gangguan keamanan (Kerusuhan, anak jalanan,
j. Meningkatnya persentase keluarga sadar gizi asongan, criminal, dll)
b. Peningkatan pendapatan masyarakat
18. JPKM
c. Terselanggaranya pendidikan/latihan/kurus bagi masyarakat pemandu
a. Meningkatnya proporsi penduduk yang terlindung dengan pelbagai
bentuk JKP prabayar (30% pada tahun 2005, 80% pada tahun 2010) pariwisata/pramu wisata
b. Terlindunginya penduduk miskin dengan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan/Kartu sehat (80% atau lebih pada tahun 2005, 100% pada
tahun 2010)

E. Kawasan Pariwisata Sehat

1. Informasi Wisata & Kesehatan
a. Adanya informasi objek
b. Adanya informasi tentang kesehatan

22 FKIS | 2016
21 FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Lampiran 1 : Contoh SK Forum Komunikasi Desa/Kel. Sehat Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
KOP SURAT CAMAT Lingkungan Provinsi Jawa Barat;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
KEPUTUSAN CAMAT …………………….. Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Nomor Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
TENTANG sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 32
KECAMATAN ………………………………….. Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
CAMAT ………………….. Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
Menimbang : a. bahwa Kabupaten Sehat adalah suatu kondisi yang
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
penduduk, yang dicapai melalui terselenggaranya Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
penerapan beberapa tatanan dengan kegiatanyang Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
terintegrasi yang disepakati masyarakati dan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
pemerintah daerah; 4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
b. Bahwa dalam rangka menjalin kerjasama antara
masyarakat, pemerintah daerah dan pihak swasta, serta 5. Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
dapat menampung aspirasi masyarakat dan kebijakan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
pemerintah secara seimbang dan berkelanjutan dalam Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
mewujudkan sinergi pembangunan yang baik; Republik Indonesia Nomor 4737);
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a dan b 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
diatas, perlu dibentuk Forum Komunikasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Desa/Kelurahan Sehat yang di tetapkan dengan
2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran Negara
Keputusan Camat.
Republik Indonesia Nomor 5063);

FKIS | 2016
23 FKIS 2016 24
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1998 tentang
Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
9. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005
1138/Menkes/PB/VIII/2005
10. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten
Indramayu;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 2
Tahun 2015 tentang Lembaga Teknis Daerah dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Indramayu.
a. Membentuk dan membina Pokja Desa/Kelurahan
Sehat;
b. Merumuskan 25 usulan, prioritas, sasaran, perencanaan
dan evaluasi perkembangan dari desa/kelurahan
sehat;
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan leh masyarakat, pemerintah dan unsure-
unsur non pemerintah agar dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan dilakukan perubahan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan.

MEMUTUSKAN Ditetapkan di :

Menetapkan : Pada Tanggal

PERTAMA : Membentuk Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat CAMAT,

dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran I keputusan ini;

KEDUA : Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat ini berkedudukan

dibawah dan bertanggungjawab kepada Camat ;
KETIGA : Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat mempunyai
fungsi :

FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT

26 …………………………. Lampiran 2: SK Pokja Desa/Kelurahan
27
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI
DESA/KEL SEHAT
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
SUSUNAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
Pembina : CAMAT ……………..
Ketua : epala Badan Perencanaanmbanguna
Kabupaten Indramayu KEPUTUSAN KUWU/LURAH ……………………..
Wakil Ketua : Asisten Administrasi Pembangunan
Setda Kabupaten Indramayu Nomor:

Sekretaris :

Anggota : Sesuai kebutuhan dan tatanan yang TENTANG

ada
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA)
Ditetapkan di :
DESA/KELURAHAN ………………………..
Pada Tanggal
Menimbang : a. bahwa Kabupaten Sehat adalah suatu kondisi yang
CAMAT, bersih, nyaman, aman dan sehat untuk dihuni
penduduk, yang dicapai melalui terselenggaranya
penerapan beberapa tatanan dengan kegiatanyang
terintegrasi yang disepakati masyarakati dan
pemerintah daerah;
..................................................

FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

d. Bahwa dalam rangka menjalin kerjasama antara
masyarakat, pemerintah daerah dan pihak swasta, serta
dapat menampung aspirasi masyarakat dan kebijakan
pemerintah secara seimbang dan berkelanjutan dalam
mewujudkan sinergi pembangunan yang baik;
e. bahwa sehubungan dengan pertimbangan huruf a dan b
diatas, perlu dibentuk28Kelompok Kerja Desa/Kelurahan
Sehat yang di tetapkan dengan Keputusan Kuwu/Lurah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah,
FKIS 2016
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1998 tentang
Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
8. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005
1138/Menkes/PB/VIII/2005
9. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten
Indramayu;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 2
Tahun 2015 tentang Lembaga Teknis Daerah dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Indramayu.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
FKIS | 2016

29
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

PERTAMA : Membentuk Forum Komunikasi Desa/Kelurahan Sehat

dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran I keputusan ini;

KEDUA : Kelompok Kerja (POKJA) Desa/Kelurahan Sehat ini LAMPIRAN I :KEPUTUSAN KUWU/LURAH ………………………….
NOMOR 31 :
berkedudukan dibawah dan bertanggungjawab kepada
TANGGAL :
Kuwu/Lur4ah ; TENTANG : PEMBENTUKAN KELOMPOK
30
KETIGA : KelompokKerja (POKJA) Desa/Kelurahan Sehat mempunyai KERJA(POKJA) DESA/KEL SEHAT
fungsi : SUSUNAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
Pembina : Kuwu/Lurah ……………..
a. Mengidentifikasi permasalahan yang ada di Desa yang Ketua : epala Badan Perencanaanmbanguna
berkaitan dengan upaya mewujudkan Kabupaten Indramayu
Desa/Kelurahan Sehat; Wakil Ketua : Asisten Administrasi Pembangunan
b. Merumuskan usulan, prioritas, sasaran, perencanaan Setda Kabupaten Indramayu
dan evaluasi perkembangan dari desa/kelurahan Sekretaris :
sehat;
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan Anggota : Sesuai kebutuhan dan tatanan yang
dilaksanakan leh masyarakat, pemerintah dan unsure- ada
unsur non pemerintah agar dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien. Ditetapkan di :
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan Pada Tanggal
akan dilakukan perubahan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan. KUWU/LURAH,

Ditetapkan di :

Pada Tanggal

KUWU/LURAH,
FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Kabupaten/Kota Sehat.
4. Peraturan Bupati Nomor 1 A 1 Tentang Kawasan Tanpa
Rokok
(Bila Perlu tambahkan lagi aturan terkini yang mendukung)

32
LAMPIRAN 3. CONTOH SK TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK 33
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama KEPUTUSAN CAMAT/KUWU ................TENTANG KAWASAN
KOP SURAT CAMAT/DESA TANPA ROKOK DI WILAYAH KECAMATAN .................
Kedua Surat Keputusan Camat/Kuwu ........... sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga Surat Keputusan Camat/Kuwu sebagaimana dimaksud diktum
KEPUTUSAN CAMAT/KUWU ......... Kedua agar digunakan sebagai acuan bagi perangkat
NOMOR: ............................................ kecamatan di Daerah Kabupaten/Kota untuk pencapaian target
sesuai indikator.
TENTANG Keempat Keputusan ini mulai berlaku Sejak tanggal ditetapkan

KAWASAN TANPA ROKOK DI WILAYAH KECAMATAN/DESA .................

CAMAT/KUWU...................................
Ditetapkan di : Indramayu
Menimbang a. bahwa dalam rangka merencanakan, melaksanakan, Pada tanggal : ........................... 20 ......
memantau, dan mengevaluasi upaya – upaya di bidang
kesehatan khususnya larangan merokok di tempat umum, Camat/Kuwu ..................................
perlu mengacu pada indikator yang telah ditetapkan;
b. bahwa untuk kejelasan, pemahaman dan kelancaran dalam
pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan Surat
Keputusan tentang Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah
Kecamatan/Desa ...........................
Nama Lengkap Beserta Gelar
Mengingat 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang NIP. ................................................
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2014 tentang
3. Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
FKIS | 2016
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

SATU TUJUAN
SATU KOMITMEN
Bisa Mewujudkan Kabupaten Indramayu Sehat
Menuju Swasti Saba Wistara

34
PRINSIP KABUPATEN INDRAMAYU 35
LAMPIRAN 4. CONTOH STIKER BERKAITAN DENGAN BAHAYA ROKOK
SEHAT

1. Setiap Kegiatan / Program HARUS BERHENTI MEROKOK SEKARANG JUGA!

ADASurat Keputusan dari Kepala Wilayah/
Kepala Dinas.
2. Setiap Kegiatan/ Program dibuat Laporan
Berkala (Tiap 3 Bulan, 6 Bulan atau 1 Tahun)
disertai pencapaian dan kendala yang
dihadapi serta solusinya. (Rangkap 3).
3. DOKUMENTASI menjadi hal yang wajib,
Tanpa Dokumentasi = Tanpa kegiatan.
4. Adanya LOKUS (Lokasi Khusus) yang
menjadi unggulan di masing – masing
Wilayah.
AKPER SYAIFUDDIN ZUHRI

KERJA SAMA LINTAS PROGRAM

DAN LINTAS SEKTORAL

HARUS YAKIN
Dengan:
SATU HATI
SATU JIWA

FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

STIKes
INDRAMAYU
SD NEGERI PANWET 1
KECAMATAN SINDANG

36 DENGAN CUCI TANGAN

LAMPIRAN 5. CONTOH STIKER BERKAITAN LAMPIRAN 6. CONTOH STIKER BERKAITAN DENGAN SAMPAH
37

KANTOR CAMAT
KECAMATAN PATROL INDRAMAYU

SD LANGUT 1

FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan

Volume : Berapa kali kegiatan dilakukan
Lokasi : Dimana kegiatan dilakukan (Desa/Kelurahan)
Waktu : Kapan kegiatan dilakukan
Sumber dana : biaya untuk kegiatan dari segala sumber

38
39
Lampiran 7 : Contoh Format Rencana Kegiatan Forum Komunikasi Desa/Kel.
Lampiran 8 : Contoh Format Rencana Kegiatan Forum Komunikasi Desa/Kel.
RENCANA KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
KECAMATAN ……………………… TAHUN …………………. RENCANA KEGIATAN KELOMPOK KERJA (POKJA) …………….
DESA/KEL ……………………… KECAMATAN
No. Kegiatan Volume Lokasi Waktu Sumber TAHUN ………………….
Dana
No. Kegiatan Volume Lokasi Waktu Sumber
Dana

KETERANGAN :
No : diisi nomor urut kegiatan
FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

KETERANGAN : Realisasi : Berapa kali kegiatan dapat dilakukan (%)

No : diisi nomor urut kegiatan Masalah : Masalah yang ditemui pada kegiatan
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan Pemecahannya : apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Volume : Berapa kali kegiatan di lakukan Catatan :
Lokasi : Dimana kegiatan dilakukan (RT,RW, Blok, Posyandu, MT,dll) 1. Lampirkan Dokumen : Proposal,surat2, absensi, virum kegiatan, foto kegiatan
Waktu : Kapan kegiatan dilakukan 2. Semua dokumen tersimpan di secretariat
Sumber dana : biaya untuk kegiatan dari segala sumber 3. Laporan beiri juga rekapitulasi kegiatan POKJA
4. Laporan Forum dikirim ke Tim Pembina Kab. Sehat dan Forum Kabupaten
Sehat

40
Lampin 8 : Contoh FormatLaporan Kegiatan Forum Komunikasi Desa/Kel.
Lampin 10 : Contoh Format Laporan
41 Kegiatan Klompok Kerja Desa/Kel.
LAPORAN KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN
KECAMATAN ……………………… TAHUN …………………. LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA (POKJA) …………….
DESA/KEL ……………………… KECAMATAN
No. Kegiatan Realisasi Masalah Pemecahanya TAHUN ………………….

No. Kegiatan Realisasi Masalah Pemecahannya

KETERANGAN :
No : diisi nomor urut kegiatan KETERANGAN :
Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan No : diisi nomor urut kegiatan
FKIS | 2016
FKIS 2016
 Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

Kegiatan : Lebih operasional sesuai tatanan yang ada di wil Kecamatan

Realisasi : Berapa kali kegiatan dapat dilakukan (%)
Masalah : Masalah yang ditemui pada kegiatan
Pemecahannya : apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Catatan :
1. Lampirkan Dokumen : Proposal,surat2, absensi, virum kegiatan, foto kegiatan
2. Semua dokumen tersimpan di secretariat
3. Laporan dikirim ke Forum Komunikasi Desa.Kel di Kecamatan

FORUM 42KABUPATEN
Sekretariat: Jalan MT Haryono No. 9 Sindang Indramayu
INDRAMAYU SEHAT Hp. 081 223 621 43
Email : indramayusehat@gmail.com

Disusun Sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Kabupaten Sehat

di Kabupaten Indramayu

FKIS | 2016
FKIS 2016
Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat Kerangka Acuan Kabupaten Indramayu Sehat

40

FKIS | 2016
FKIS 2016