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FORMAT
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE (INC)

Nama Mahasiswa : ………………………….……………………………………..

Tanggal pengkajian : ……………………….………………………………………..
NIM : …………………………..…………………………………...
Ruangan/RS : …………………..…………………………………………...

I. DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Initial klien :……..(….th) Nama suami :……..(…th)
Pekerjaan :…………….. Pekerjaan : …………….
Pendidikan terakhir : …………….. Pendidikan terakhir : …………….
Agama : …………….. Agama : …………….
Suku Bangsa : …………….. Status perkawinan : …………….
Alamat : …….....................................................……….…………...

B. Keluhan Utama : .........................................................................................

C. Data Umum Kesehatan :

1. TB/BB hamil saat ini : ........ cm / ......kg
2. BB sebelum Hamil : ........ kg
3. Masalah kesehatan khusus
: ............................................................................
4. Masalah kesehatan yang lalu
:.....................................................................
5. Obat-obatan
: ............................................................................
6. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)
: ................................................................
7. Diet khusus
: ................................................................
8. Alat Bantu yang digunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa
kontak/alat dengar, lain-
lain : ...........................................................................................................................
9. Frekwensi BAK : ................ x/hari
Masalah : ........................................................................................
10. Frekwensi BAB : ................ x/hari
Masalah : ........................................................................................
11. Kebiasaan waktu tidur : Malam ……...… jam,
Siang………… jam

D. Data Umum Obsetry

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1. Kehamilan sekarang direncanakan : □ Ya □ Tidak

2. Status obstetric : G ..... P..... A..... Usia hamil
: .......... minggu
3. HPHT : .....-........-........... Taksiran
Partus : ......-......-........

4. Jumlah anak di rumah :

Komplikasi
Jenis Cara BB Tempat Keadaan
No Selama proses Umur
kelamin lahir lahir persalinan Saat Ini
persalinan
1
2
3
5. Mengikuti kelas prenatal : □ Tidak ada □ Ada
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………kali
7. Masalah kehamilan yang lalu
: ................................................................................
8. Masalah kehamilan sekarang
: ................................................................................
9. KB yang pernah digunakan :□ Pil □ Suntik : .....bulan
□ IUD □Lainnya :.....
Masalah : ...................................................................................................................
10. Makanan Bayi sebelumnya :
□ ASI □ PASI □ Lainnya : .............................................................
11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama
perawatan : ................................................................................................................
....................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
□ Suami □ Teman □ Orang tua □ Lain-lain : ........................................
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :
.......................................................................

E. Pemeriksaan Fisik :
- Kepala dan leher : ...........................................................................................
Masalah keperawatan : .......................................................................................
- Mata : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ........................................................................................
- Jantung : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : .......................................................................................
- Paru-paru : ...........................................................................................................
Masalah keperawatan : .......................................................................................
- Payudara : ...........................................................................................................
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Masalah keperawatan : .......................................................................................

- Abdomen : ...........................................................................................................
Masalah keperawatan : .......................................................................................
- Ekstremitas : ...........................................................................................................
Masalah keperawatan : .......................................................................................
- Pemeriksaan dalam pertama : .............................................................................

F. Laboratorium : ....................................................................................................

G. Riwayat Persalinan Sekarang

Identifikasi
1. Kala I
- Mulai persalinan kala I : tanggal : .................................. Jam : .....
- Keadaan umum : ...........................
- TTV :
TD : ...…. mmHg Suhu : .....…. oC
Nadi : ….... x/menit Pernafasan : ......… x/menit
- Persentasi : kepala/bokong/bahu
- Cairan pervaginam : □ Lendir : (-) / (+) □ Darah : (-) / (+)
- Observasi kemajuan persalinan
Tanggal
Kontraksi uterus DJJ Ket
/jam

- Lama proses kala I : Jam ............... menit ........... detik................

- Keadaan psikososial : .........................................................................................
- Keluhan yang lain : ..............................................................................................

2. Kala II
- Mulai persalinan kala II : tanggal : ......................... Jam : .....
- TTV :
TD : ...…. mmHg Suhu : .....…. oC
Nadi : ….... x/menit Pernafasan : ....… x/menit
- Lama proses kala II : Jam ............... menit ........... detik................
- Pembukaan : ..........cm
- Klien meneran bersama kontraksi : □ Ya □ Tidak
- Peningkatan tekanan pada rektum/vagina : □ Ya □ Tidak
- Perineum menonjol : □ Ya □ Tidak
- Vagina dan sfingter membuka : □ Ya □ Tidak
- Peningkatan bloody show : □ Ya □ Tidak
- Keadaan psikososial : .........................................................................................
- Keluhan yang lain : ..............................................................................................

Catatan Kelahiran
- Bayi lahir jam : ............
- Nilai APGAR Menit I : ….......... Menit V : .............
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- Perineum : □ Utuh □ Episiotomi □ Rupture, jika rupture,

tingkat................
- Bonding ibu dan bayi : ............................................................................
- TTV :
TD : ...…. mmHg Suhu : .....…. oC
Nadi : ….... x/menit Pernafasan : ....… x/menit
- PB : ..........cm BB : ........ kg
- Pengobatan : ....................................................................................................

3. KALA III
- Plasenta lahir : jam........
- Cara lahir plasenta : .................................
- Plasenta lahir : □ Utuh/lengkap □ Tidak utuh
- Panjang tali pusat : ........cm
- Kelainan pada plasenta : □ Tidak ada □ Ada, jika ada : ......................
- Jumlah perdarahan : .............ml
- Karekteristik darah : □ Encer segar □ Stosel □Lainnya : ....................
- Kontraksi uterus : □ Keras □ Lembek □Lainnya : ....................
- TFU : ..............
- Keadaan psikososial : ..........................................................................................
- Keluhan yang lain : ..............................................................................................

4. KALA IV
- Mulai jam : ..............
- TTV :
TD : ...…. mmHg Suhu : .....…. oC
Nadi : ….... x/menit Pernafasan : ....… x/menit
- Kontraksi uterus : □ Keras □ Lembek □Lainnya : ....................
- TFU : ..............
- Bonding ibu dan bayi : .............................................................................
- Perdarahan 2 jam pasca persalinan :
Jumlah perdarahan : ..... ml Karakteristik : ..........................................
- Keadaan psikososial : ..........................................................................................
- Keluhan yang lain : ..............................................................................................

Bayi
- Bayi lahir : tanggal : .............................................. Jam : ...................
- Jenis kelamin : ........................................................................................
- Nilai APGAR : ........................................................................................
- BB : .............gr, PB : ..............cm, Lingkar kepala bayi : ...... cm
- Karakteristik khusus bayi : ............................................................................
o Kaput : suksedaneum/cephalhematom
o Suhu : ....... oC
o Anus : berlubang/tertutup
- Perawatan tali pusat : ............................................................................
- Perawatan mata : ............................................................................
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Ministration
Kala I
Diagnosa Keperawatan : .........................................................................................
Kala II
Diagnosa Keperawatan : .........................................................................................

Kala III
Diagnosa Keperawatan : .........................................................................................
Kala IV
Diagnosa Keperawatan : ..............................................................................................

Validation
Kala I
Diagnosa I
Intervensi : .....................................................................................................................
Kala II
Diagnosa I
Intervensi : .....................................................................................................................
Kala III
Diagnosa I
Intervensi : .....................................................................................................................
Kala IV
Diagnosa I
Intervensi : .....................................................................................................................

Coordination
Diagnosa I
Implementasi : ...............................................................................................................
Kala II
Diagnosa I
Implementasi : ...............................................................................................................
Kala III
Diagnosa I
Implementasi : ...............................................................................................................
Kala IV
Diagnosa I
Implementasi : ...............................................................................................................