PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIBUBUR 10
Jln. Bulak Ringin RT. 006/ 003 Kel. Cibubur Kec. Ciracas, Jakarta Timur Telp.
021 – 87700833 E-mail : sdn_cibubur10@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

TENTANG KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Wilayah :
No. HP :

MENYATAKAN
1. Bahwa sekolah telah menyerahkan dokumen Form 1, Form 2, Form 3, SPTJM dan Laporan
Pembayaran Pegawai Honorer ke Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
2. Bahwa seluruh data yang diberikan kepada Bidang SD pada tanggal 1 Agustus 2023 melalui
google form adalah benar dan sesuai dengan kondisi pada saat data diberikan dan telah
dilakukan rekonsiliasi data pada tanggal 1 Agustus 2023 oleh Bidang PTK Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta.
3. Bahwa seluruh data pegawai honor yang diberikan kepada Bidang SD merupakan benar
pegawai honor di sekolah tersebut.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya isi tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun serta penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 2 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan
Meterai

Tini Satriatin, S.Pd

NIP. 197007241991022001
Catatan
*contoh media yang digunakan Google Form, Email, Whatsapp, dsb