8/2/23, 10:41 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. PROBOLINGGO

Kantor Kementerian Agama Kab. Probolinggo
MIS Khoiriyah
Dusun Togur 2

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 2 Agustus 2023
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Probolinggo - Jawa Timur ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2023 / 2024 − Semester 1 (Satu) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MIS Khoiriyah

Madrasah/Sekolah SIAP ID: 20548244
NSM: 111235130329
Kota/Kab: Kab. Probolinggo
Provinsi: Jawa Timur

Total Siswa 91 Total Guru 14 Rasio Siswa : Guru 6.5 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 1 Tk. 2 Tk. 3 Tk. 4 Tk. 5 Tk. 6

Jml. Siswa (S) 18 14 14 15 17 13

Jml. Rombel (R) 1 1 1 1 1 1

Rasio S : R 18 : 1 14 : 1 14 : 1 15 : 1 17 : 1 13 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 0 14 14

Jml. Tenaga K. 0 2 2

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

 
Kode Ajuan Hormat kami,
Kepala Sekolah,
DK3GEF  
 
 
Catatan:
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel  
resmi Madrasah/Sekolah.  
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. NUR FADILAH

https://padamu.siap.web.id/20548297192001 1/5
8/2/23, 10:41 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. PROBOLINGGO

Kantor Kementerian Agama Kab. Probolinggo
MIS Khoiriyah
Dusun Togur 2

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:2 Agustus 2023
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20548244 Th. Ajaran 2023 / 2024 Semester 1 (Satu) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Guru
(JTM) (R) (S)

NUR FADILAH  
1 PEGID: 20548297192001 Kepala Sekolah 24 24 − − −

NUR FARIDA *  
2 NUPTK: 6353761662300023 Guru Mapel / Kelas 12 12 2 30 1 : 15

NAIMATUS SA'ADAH  
3 NUPTK: 9146752653300013 Guru Mapel / Kelas 7 7 2 28 1 : 14

Guru Mapel / Kelas 20 1 18 1 : 18  

4 YULIATIN 26
NUPTK: 2161751654220003
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 19 1 14 1 : 14  

5 ALFANIA DIAH UTAMI 25
PEGID: 20548244199001
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 24 1 17 1 : 17  

MOHAMMAD SOFYAN
6 NUPTK: 5736762662200002 30
Ekuivalensi 6 − − −

QUSYAIRI  
7 NUPTK: 5036763665120003 Guru Mapel / Kelas 24 24 6 91 1 : 15.17

AMINATUS SALAMAH  
8 PEGID: 20548244197001 Guru Mapel / Kelas 13 13 4 59 1 : 14.75

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas  
Tambahan.  
 

https://padamu.siap.web.id/20548297192001 2/5
8/2/23, 10:41 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. PROBOLINGGO

Kantor Kementerian Agama Kab. Probolinggo
MIS Khoiriyah
Dusun Togur 2

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:2 Agustus 2023
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20548244 Th. Ajaran 2023 / 2024 Semester 1 (Satu) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Guru
(JTM) (R) (S)

Guru Mapel / Kelas 26 6 91 1 : 15.17  

9 MUSDALIFAH 28
NUPTK: 8043759660300013
Ekuivalensi 2 − − −

Guru Mapel / Kelas 11 1 14 1 : 14  

10 YUSROLANAH 17
NUPTK: 1237764667300003
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 24 1 15 1 : 15  

SHOLEHUDDIN
11 NUPTK: 5737745647200042 30
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 24 1 13 1 : 13  

12 BUANA WATI 30
NUPTK: 4546756658300012
Ekuivalensi 6 − − −

Amaliatul Khoiriyah  
13 PEGID: 20548244194001 Guru Mapel / Kelas 7 7 1 14 1 : 14

NOER FADJIROH  
14 NUPTK: 1239767667220003 Guru Mapel / Kelas 24 24 6 91 1 : 15.17

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas  
Tambahan.  
 

https://padamu.siap.web.id/20548297192001 3/5
8/2/23, 10:41 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. PROBOLINGGO

Kantor Kementerian Agama Kab. Probolinggo
MIS Khoiriyah
Dusun Togur 2

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:2 Agustus 2023
DAFTAR TENAGA KEPENDIDIKAN AKTIF S25a
SIAP ID 20548244 Th. Ajaran 2023 / 2024 Semester 1 (Satu) Lembar Tenaga Kependidikan Aktif

No Tenaga Kependidikan NUPTK Jenis Tugas Paraf

 
1 Faiqotul Himmah   Kepala Tata Usaha

 
2 MUSHAFFA 3349732634200013 Tidak Menjabat

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Madrasah/Sekolah,
Catatan:  
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
 
 

https://padamu.siap.web.id/20548297192001 4/5
8/2/23, 10:41 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

https://padamu.siap.web.id/20548297192001 5/5