PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI ……………………………...
Alamat : ……………………………………, Topoyo. Kab. Mamuju Tengah, Kode Pos (91564)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
adalah benar-benar guru ASN/PPPK yang berada di tempat saya (UPTD SD Negeri
………………………………………………………………………………………) secara nyata telah
melaksanakan tugas sampai dengan sekarang dan memenuhi beban kerja sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan pengamatan selama ini yang bersangkutan memiliki disiplin, dedikasi dan
integritas yang baik.

Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggungjawab atas kebenaran
pernyataan ini apabila dikemudiaan hari pernyataan ini dinyatakan tidak benar, saya siap
bertanggungjawab, menanggung semua resiko, dosa dan siap diberikan sanksi secara
administratif maupun pidana.

Topoyo, …………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000