PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS....................
Jalan ....................., Kel .........................., Kec ........................ Kab/Kota

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
L/P
PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
No. BPJS/NIK :
Trauma Non Trauma Kebidanan
Merah Kuning Hijau Hitam

PRIMARY SURVEY
TRIAGE Airway Breathing Circulation

Pasien Datang : Sendiri Diantar oleh : Petugas Triase

.......................
Auto Anamnesa Tanggal Periksa :
PENGKAJIAN
Pukul Periksa :
Allo Anamnesa Nama & Paraf
Pukul Rujuk/Pulang:

SUBJECTIVE
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

OBJECTIVE
Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS : E: M: V:
Tanda Vital :
Tekanan Darah :……………….. mmHg Berat Badan : ……………………. Kg
Nadi :……………..… x/ menit Tinggi Badan : ……………………. Cm
Suhu :………..……... oC
Frek. Nafas :…………..…… x/ menit Skala Nyeri (VAS/NRS)
SpO2 :…………..…… %

Risiko pasien cidera/jatuh : Ya Tidak

Status fungsional/aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan...................

SECONDARY SURVEY
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS....................
Jalan ....................., Kel .........................., Kec ........................ Kab/Kota

ASSESMENT
Diagnosa Kerja Kode ICD X

PLANNING
Pukul Penanganan dan Penilaian Ulang Nama Petugas Paraf

Kesimpulan Perbaikan Stabil Perburukan

Tindak lanjut Rujuk Pulang Pulang Paksa Tanda Tangan

Pasien/Keluarga
Tujuan

Saat Pasien Keluar Pukul

1 Kondisi

2 Kesadaran GCS : E: M: V:

3 TD : N: RR : T: SpO2 :

Obat Saat Pulang Instruksi Lanjutan

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS....................
Jalan ....................., Kel .........................., Kec ........................ Kab/Kota

Dokter, Perawat, Pasien,

__________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan