CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : Periksa dan Konsultasi Dokter Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja dan
Bed
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Membersihkan Wastafel

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : Tindakan Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja dan
Bed
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Membersihkan Wastafel

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : Kebidanan / KIA Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja dan
Bed
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Membersihkan Wastafel

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : Ruang Poli GIGI Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja dan
Dental Bed
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Membersihkan Wastafel

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : RM Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Membersihkan Rak RM

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : FARMASI Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4
Membersihkan washtafle
5 Membersihkan Almari dan
Rak Obat

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : ADMINISTRASI / KASIR Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan
 CHECK LIST PEMELIHARAAN SANITASI RUANG DAN BANGUNAN KLINIK

Ruang : PENDAFTARAN DAN RUANG TUNGGU Bulan : …………….

Tahun : …………...
Jadwal Pemeliharaan
No Tugas Pokok Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan Meja
2 Menyapu Lantai
3 Mengepel Lantai
4 Merapikan Kursi tunggu

Ket : ( √ ) Di Laksanakan
( X ) Tidak dilaksanakan
Penanggung Jawab

Petugas Kebersihan