Byte acento hh S44, PTMEDIKA LOKA CILEGON i San = @ RS HERMINA CILEGON Kawasan PT Bonauli Real Estate = | 11 Terusan Bonakarta RT, 01 RW. 02, “HL ns Kel, Masigit, Kec. Jombang HERMINA Tpip: (0254) 7812525 (ASESMEN KHUSUS RESTRAIN Petunjuk : Beri tanda (y) pada kolom yang dianggap sesuai Tanggal : Be Ae Pukul___!2-39 PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran : Gosié_3 V_\€_M__4__Reflek Cahaya : Ka x Keen kuran Pupil: Ka 2 —_meryKi _2_mm Tv qo S734. met, Pernafasan : 20 x/rmnt, Suny ; 242, Nadi 98 __ x/mnt Hasil Observasi D Pasien gaduh gelisah atau delirium dan brontak [ifasien tidak kooperatif Ketidakmamouan dalam mengikuti perintah untuk meninggalkan tempat tidur PERTIMBANGAN KLINIS ([WMembahayakan diri sendiri (7 Membahayakan orang /ain i Gogal meminimalkan penggunaan Restrain. OLain-tain PENILAIAN DAN INSTRUKS! DOKTER Restrain Non Farmakologi Restrain pergelangan tangan kanan/kaki (Restrain pergelangan kaki kanan Kiri D Restrain badan Cilain-ain. Restrain Farmakologt 1 The avy 2. = Rencana Pengkajian Lanjutan Restrain Non Farmakologi [2Ooservasi satu jampertama __(PObservasi dua jam pertama —_(Selanjutnya tiap 4 jamyshift Restrain farmekolog! 1 Observasi TTV tiga puluh menit/satu jam setelah pemakaian restrain selanjutnya sesuai kondisi [© Observasi lanjutan sesuai kendisi/asuhan PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA : C) Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergens! 1 Menielaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan penghentian restrain [2 Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien dan keluarga Perawat/Bidan pare maluaree Vane Maanvonuiel 1 22 Tepid 15. Selesai GPM swe Janda Tangan & Nama Jelas | Tanda Tangan & Nama Jelas juli 2016 ic ‘Tanda Tangan & Nama Jelas| INSTRUKSI : Beri tanda checklist (7) pada kotak yang sevua nH “a PT MEDIKA LOKA CILEGON * RS HERMINA CILEGON Kawasan PT Bonauli Real Estate At Terusan Bonakarta RT, 01 RW. 01, Kel. Masigit, Kec, Jombay HERMINA Telp: (0254) 7812525 PUP, ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI & PEMBERIAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI (Dapat lebih dari satu sesuai dengan Kebutul RMA 3 26 Am han Pasien dan Keluarga) PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR : | Bahasa ‘Pindonesia Oingaris CO baerah : Cain-ain : Kebutuhan Penterjemah :( Ya ZrTidak Pendidikan Pasien :Csp Osue wis Osa Ctain-ain: Baca dan Tulis JABaik Okurang Pilihan Tipe Pembelajaran -4Verbal Otulisan | Hambatan Edukasi UATidak ada C] Penglihatan Tergangeu C1 Bahasa C1 Kognitif Terbatas C1 Motivasi Kurang (C1 Budaya/Agama/Spiritual (Tidak Ada Masalah) C] Emosional [)Pendengaran Terganggu CGangguan Bicara CO) Fisik Leman OLain-lain as ss Kesediaan Menerima Informasi ~/Bersedia _[] Tidak Bersedia : Kebutuhan Informasi/ Edukasi [1 Biagnosis/Penyakit [2 Tindakan 7 Obat obatan [| Manajemen Nyeri [] Vaksinas JA Manajemen Risiko Jatuh ["] Penggunaan Peralatan Khusus C] Rehabilitasi Medik SACuciTangan C) Penggunaan APD () Transfusi Darah Aiintervensi Diet C] Warfarin Ci edukasi Diabetes C) Penyakit Khusus C)Tindakan Pencegahan [1 Lain-tain___ Metode Pembelajaran Diskusi [5 Demonstrasi _ ] Pemberian Leaflet / Hand Out Nama & TT Penerima & Pemberi Edukasi | Verifikasi / Evaluasi Tanggal & Materi Edukasi Jam Fdvkasy Wewona Yeabry kewl Pera Yasar Perio obfwat’ Lehn enor Ailthat 3 hort” Hoe. (f25) fin iy, ke Ma ay Marfflasian Megedn Verwargn corn Manca Fagan © Venglenl deans Pin ening (yento mht), dan Susny Laearins, a), Hak ewagitan refer -