Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH

Jl. Dr. Saleh No. 43 Telp./Fax. 0335 – 423478 – 421329 Probolinggo – Jawa Timur
Email : klinikamanah@yahoo.co.id website : rsb-amanah.probolinggo.biz

NAMA :

NO. RM :

TANGGAL LAHIR :

TANGGAL/JAM PEMERIKSAAN :

Anda mungkin juga menyukai