INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA

Program Studi Teknik Sipil

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Tangerang Selatan
Januari 2023
 -2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form 2/F02)

Program Studi : Teknik Sipil
Jenjang : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Indonesia

Bagian 1: Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : __________________________________________________
Nama Perguruan : __________________________________________________
Tinggi/Sekolah
Program Studi : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
 -3-

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah Program Studi : Teknik Sipil

Keterangan
Kode Mengajukan
RPL
(Isikan:Transfer
NO Mata Mata Kuliah SKS
sks/Perolehan
Kuliah
sks)
Ya Tdk
1 SP32101 Fisika Dasar 3      
2 SP32102 Praktikum Fisika Dasar 1      
3 SP12108 Matematika 1 3      
4 SP12105 Pancasila 2      
5 SP12109 Tranformasi Digital 2      
6 SP32103 Menggambar Rekayasa 2      
7 SP32104 Mekanika Statika 3      
8 SP12101 Pendidikan Agama Islam 2      
9 SP12102 Pendidikan Agama Kristen Protestan 2      
10 SP12103 Pendidikan Agama Kristen Katholik 2      
11 SP12104 Pendidikan Agama Hindu / Budha 2      
12 SP12112 Bahasa Inggris 2      
13 SP32105 Kimia Dasar 2      
14 SP32106 Menggambar Struktur Bangunan 2      
Praktikum Menggambar Struktur
SP32107 1  
15 Bangunan    
16 SP32108 Matematika 2 3      
17 SP32109 Mekanika Bahan 3      
18 SP12106 Kewarganegaraan 2      
19 SP32110 Tekn Bahan Konstruksi Sipil 2      
20 SP32111 Statistika dan Probabilitas 2      
21 SP32112 Pengukuran dan Pemetaan 2      
22 SP32113 Praktikum Pengukuran dan Pemetaan 1      
23 SP32114 Manajemen Konstruksi 2      
24 SP32115 Matematika 3 3      
25 SP32116 Analisis Struktur 1 3      
 -4-

26 SP32117 Mekanika Fluida 2      

27 SP32118 Mekanika Tanah 1 2      
28 SP32119 Rekayasa Hidrologi 2      
29 SP32120 Praktikum Teknologi Bahan Beton 1      
30 SP32121 Dasar-Dasar Rekayasa Transportasi 2      
31 SP32122 Matematika 4 2      
32 SP32123 Hidraulika 2      
33 SP32124 Praktikum Hidraulika 1      
34 SP32125 Analisis Struktur 2 3      
35 SP32126 Struktur Beton 1 2      
36 SP32127 Struktur Baja 1 2      
37 SP32128 Mekanika Tanah 1 2
38 SP32128 Mekanika Tanah 2 3      
39 SP32129 Praktikum Mekanika Tanah 1      
40 SP12110 Dasar Kewirausahaan 2      
41 SP32130 Perancangan Geometrik Jalan Raya 2      
42 SP32131 Analisis Struktur 3 2      
43 SP32132 Bahasa Indonesia 2      
44 SP32133 Rekayasa Pondasi 3      
45 SP32134 Rekayasa Lalu lintas 2      
46 SP32135 Struktur Beton 2 2      
47 SP32136 Struktur Baja 2 2      
48 SP32137 Perancangan Perkerasan Jalan 2      
49 SP32138 Praktikum Teknologi Bahan Jalan 1      
50 SP12111 Kewirausahaan Lanjut 3      
51 SP42101 Struktur Kayu 2      
52 SP42102 Pengantar Mekanikal dan Elektrikal 2      
53 SP42103 Pengetahuan Lingkungan 2      
54 SP42104 Alat Konstruksi 2      
55 SP42105 Dinamika Struktur dan Rekayasa Gempa 2      
56 SP42106 Irigasi dan Bangunan Air 2      
57 SP42107 Lapangan Terbang 2      
58 SP42108 Jalan Rel 2      
59 SP42119 Kerja Praktek 2      
60 SP32139 Seminar Tugas Akhir 2      
61 SP22101 Kuliah Kerja Nyata 2      
62 SP42120 Dasar Bisnis Konstruksi 2      
63 SP42121 Rekayasa Lingkungan 2      
 -5-

64 SP42122 Aspek Hukum Konstruksi 2      

65 SP42123 Pelabuhan 2      
66 SP42124 Struktur Beton Pratekan 2      
67 SP42125 Ekonomi Rekayasa 2      
68 SP42140 Perancangan Keairan 2      
69 SP42141 Perancangan Struktur 2      
70 SP42109 Perancangan Transportasi 2      
71 SP42110 Perancangan Geoteknik 2      
72 SP42136 Sistem Drainase 2      
73 SP42137 Teknologi Beton Mutakhir 2      
74 SP42138 Pengembangan Sumber Daya Air 2      
75 SP42139 Metoda Konstruksi 2      

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi (Institut Teknologi Indonesia)

Tempat/Tanggal:
Tanda tangan Pemohon:

(........................................................)