STP Mei 2021 Sel-Tim
STP Mei 2021 Sel-Tim
Meninggal
Kab. / Nama Kab./Kota
Tidak Periksa
Rumah Sakit
Rumah Sakit
Total
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Imunisasi
Kota
Betadine
Alkohol /
Ramuan
Lain-lain
Lain-lain
Lain-lain
Perawat
Perawat
Gunting
Tidak di
Bambu
Bidan /
Bidan /
Dokter
Dokter
TT2 +
Dukun
Dukun
Tidak
TT1
nihil
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Form DIF-3
LIST KASUS DI
Tanggal Update 4:-5-21
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2021
Sakit
Teng
Gejala
Umur gorok Berapa kali pernah di Vaksin Difteri Sebelum Sakit
Alam Tgl an / Leher
Jenis at mulai Nyeri Beng Tanggal
Keca Kabu Pseu Tanggal
Nomor kela (Desa Provi sakit mene kak / Sumber Pelacaka
No Nama mata paten Dema dome Laporan
Epidemiologi min /Kel./ nsi (Sakit lan Bulln Jumlah Laporan n
n / Kota m mbra Tanggal Diterima
(L/P) RT/R Tenggo (Farin eck / Dosis Sumber Laporan
Thn Bln n DPT DT Td Terakhir
W) rok) gitis, Strid Vaksin Informasi
Vaksinasi
Tonsi or Difteri
litis,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Larin
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
gitis)
nihil
ST KASUS DIFTERI INDIVIDU
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Manajemen Kontak
Keterang
an Lain
Kontak
Bermain
47 48
Form MR02
Tanggal Tanggal
Nomor Status Tanggal Nama
No Nomor KLB Sumber Tanggal Kabupate Nama Jenis Kecamat Mulai Mulai
EPID KLB Investiga Provinsi Tahun Bulan Alamat Orangtua Demam
Laporan Terima n Kasus Kelamin an Rash
si / Wali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
nihil
Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen
Pernah
terima Bepergia
Campak Tanggal Jumlah Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal n dalam Klasifikas
imuniasa VitA Kondisi
MCV1 (9 MCV2 BIAS Vaksin dosis Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM 1 bulan i
si MR
bln) (18 bln) kelas 1 MR imunisasi Spesimen Spesimen Campak Rubella Spesimen Spesimen Campak Rubella terakhir
saat
SD terakhir campak Darah Darah Urin Urin
kampany
e
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34 35 36 37
0
0
LIST KASUS AFP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
nihil
STATUS IMUNISASI Spesimen Hasil laboratorium
Diagnos
PIN Jumlah Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kondisi Tanggal is Kasus
Tanggal Kirim 2 spec Spesim
Polio / Dosis Imunisa Spesimen spesimen saat terima Spesim Spesim DSA/DS AFP
IPV Spesimen Spesimen within en
ORI Vaksin si Polio Diterima Lab diterima lab hasil en I en II S
14 days Adekuat
Polio Polio Terakhir I II I II I II I II lab.
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Kunjungan ulang
Paralisi Catatan
Klasifik Tanggal Kasus s Diagnos
lain saat
asi Final kunjung Ditemuk Residua is KU
KU
an an ? l (Ya /
Tidak)
36 37 38 39 40 41
LAPORAN REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA
PROVINSI : Kalimantan Barat
Tahun : 2021
Tanggal rekam/update : 5/4/2021
imunisasi belum
tidak imunisasi
Tangg Tangg
tidak / belum
Kabup
tidak jelas /
tidak jelas /
meninggal
meninggal
tidak tahu
tidak tahu
al al Mingg
imunisasi
imunisasi
imunisasi
lengkap
lengkap
lengkap
NO No. KLB aten / PROVINSI Urban
TOTAL
Mulai Berakh u Ke:
AR
Kota /
KLB ir KLB Nama
Rural*
)
nihil 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
AR
imunisasi
lengkap
imunisasi belum
lengkap
tidak imunisasi
tidak jelas /
tidak tahu
5 - 9 tahun
meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
AR
imunisasi
lengkap
imunisasi belum
lengkap
Jumlah Kasus Campak
tidak imunisasi
tidak jelas /
tidak tahu
10 - 14 tahun
meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
AR
imunisasi
lengkap
imunisasi belum
lengkap
tidak imunisasi
tidak jelas /
tidak tahu
> 15 tahun
meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
Cakupan Imunisasi Campak 5 Tahun Apaka Satus
Pemeri Hasil Laboratorium (IgM)
TOTAL terakhir h ORI Gizi
ksaan
dilakuk Masyar
imunisasi belum
tidak imunisasi
Lab *)
Total Sampel
an ? akat *)
tidak jelas /
Tahun 2014
Tahun 2015
Tahun 2016
Tahun 2017
Tahun 2018
meninggal
tidak tahu
Equivokal
imunisasi
Negative
Pending
Campak
lengkap
lengkap
Rubela
TOTAL
AR
AR
Periksa
Ya / Baik /
/ Tidak
Tidak Kurang
Periksa
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 8
Klasifik
asi KLB Investi
(Konfir gasi
masi Y/T
Lab)