SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Koperasi Pasupikat Jaya 'KOPAJA'
Banjarnegara, dengan ini memberi kuasa kepada
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
NIK.

(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa").

-----------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus Balik
Nama dan Mutasi Kendaraan Bermotor sampai selesai pada instansi yang berwenang,
dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Merk/Type :.................................
-Jenis/Model :.................................
- Tahun Pembuatan/ Perakitan :..................................
- Isi Silinder/HP :........CC
- Warna KB -................................
- Nomor Rangka/NIK :.................................
- Nomor Mesin •................................
- Nomor BPKB :.................................
- Warna TNKB .................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian, kesediaan dan kerjasama yang baik kami mengucapkan terima kasih. ______

Banjarnegara.