REKAP P

KECAMATAN : Sokobanah
DESA : Tobai Barat
Bulan : juni

USIA KEHAMILAN
NO NAMA BUMIL NIK
(minggu) KEK
1 2 3 4 5
1 marpuah 3527145504990000 24mg ꭓ
2 sumiati 3527114206980010 16mg ꭓ
3 husnainiyah 3527114604020002 12mg ꭓ
4 rusmah 3527116208840000 12mg ꭓ
5 supriyeh 3527114806912550 28mg ꭓ
6 juhairiyeh 3527114307890010 28mg ꭓ
7
8
9
10
11

CATATAN : Kolom 11 dicentang bila minimal ada satu centang di antara kolom 5-10

Mengetahui,
Koordinator Penyuluh KB
Kecamatan Sokobanah

Drs.MOHAMMAD SUKIRMAN FAJAR

NIP. 19671110 199302 1 001
 REKAP PENDAMPINGAN IBU HAMIL

SCREENING KELUARGA RESIKO INTERVENSI/FASIL

Paparan Jamban Sumber Air Minum STUNTING
Anemia 4T KIE
Rokok TIDAK LAYAK TIDAK LAYAK (KRS)
6 7 8 9 10 11 12
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √
ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ ꭓ √

Bidan Desa,

( …..........................................
NIP …....................................
 INTERVENSI/FASILITASI
RUJUKAN NAMA PENDAMPING
SUPLEMEN BANSOS
FASKES/NAKES
13 14 15 16
√ √ Zulva
√ √ seruji
√ √ cindy
√ √ cindy
√ √ rohemah
√ √ rohemah

Bidan Desa,

( …................................................ )
NIP …............................................