KUESIONER ORANG TUA/WALI CALON SANTRI BARU

PESANTREN PESANTREN NURUSSALAM

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

‫الرحيم‬
ّ ‫الرمحن‬
ّ ‫بسم اهلل‬
Bapak/Ibu yang dirahmati Allah SWT., dimohon bersedia menjawab kuesioner di bawah ini
dengan jujur, lugas dan jelas! Mudah-mudahan jawaban Bapak/Ibu menjadi informasi
tambahan yang sangat berarti bagi Pondok Pesantren kelak dalam menyusun program
pelayanan pendidikan bagi putra putri Bapak/Ibu.

Nama lengkap : ________

Hubungan dengan calon santri : Ayah/Ibu/Wali *)
Pekerjaan : _________
Pendidikan terakhir : ________
Nama calon santri : _______
Alamat : _______
________
No Hp : _________

1. Dari manakah Bapak/Ibu mendapatkan informasi tentang keberadaan lembaga pendidikan

Pesantren Nurussalam?
a. Website Pondok
b. Media Sosial
c. Brosur
d. Teman/rekan kerja
2. Apa yang menjadi alasan utama ketertarikan Bapak/Ibu terhadap Pondok pesantren
Nurussalam sehingga berketetapan hati untuk menitipkan putra/putri Bapak/Ibu di
lembaga ini?
a. Fasilitas belajarnya yang memadai
b. Biayanya yang terjangkau
c. Kurikulumnya yang terpadu
d. Lingkungannya yang sehat
e. Asatidzah (guru-gurunya) yang terpercaya
f. Mengikuti saran teman
g. Dekat dengan tempat tinggal
3. Sepengetahuan Bapak/Ibu, apakah putra/putri Bapak/Ibu sudah bisa membaca dan
menulis aksara latin?
a. Sudah dan lancar
b. Sudah lancar membaca tapi belum lancar menulis
c. Belum lancar membaca dan menulis
d. Belum bisa dan belum mengenal aksara latin
4. Sepengetahuan Bapak/Ibu, apakah putra/putri Bapak/Ibu sudah bisa membaca Alquran?
a. Sudah dan lancar
b. Sudah tapi belum lancar
c. Belum dan masih belajar IQRA di jilid .......
5. Jika Bapak/Ibu dan putra/putri Bapak/Ibu sudah menjadi bagian keluarga besar Pondok
pesantren Nurussalam bersediakah menghadiri pertemuan dalam upaya melihat
perkembangan anak?
a. Bersedia dan siap menghadiri
b. Ragu, tergantung keluangan waktu
c. Bersedia jika mungkin bisa diwakilkan
 d. Tidak bersedia terlalu merepotkan
e. Tidak tahu
6. Jika Bapak/Ibu mendengar insiden yang menimpa putra/putri Bapak/Ibu di sekolah,
semisal berkelahi, dijahilin teman, mengambil barang temannya, apakah yang akan
Bapak/Ibu lakukan?
a. Mencari kejelasan informasi kepada Wali Kelas atau Murabbi
b. Langsung menghadap ke Kepala Sekolah
c. Membawa ke ranah hukum
d. Mencabut dan akan memindahkan sekolah
e. ..................................................
7. Jika Bapak/Ibu mendengar keluhan putra/putri Bapak/Ibu tidak mau makan, apakah yang
akan Bapak/Ibu lakukan?
a. Mencari kejelasan informasi kepada Wali Kelas atau Murabbi
b. Memotivasi anak saya agar mau makan
c. .............................................................................
8. Jika Bapak/Ibu tidak menyetujui program yang diputuskan dan akan dijalankan Pondok
pesantren Nurussalam, apakah yang akan Bapak/Ibu lakukan?
a. Mendialogkannya dengan pihak sekolah (Kepala Sekolah dan Guru)
b. Menjadikannya status di media sosial
c. Memanggil wartawan untuk dijadikan sumber pemberitaan di media massa
d. Membawa ke ranah hukum
e. Mencabut dan akan memindahkan sekolah
f. .........................................................
9. Adakah Bapak/Ibu memiliki anggaran khusus untuk biaya pendidikan putra/putri
Bapak/Ibu?
a. Tidak ada
b. Ada namun tidak tetap dan tergantung pemasukan
c. Ada dan dianggarkan tiap bulan
10. Jika Bapak/Ibu sudah yakin dan berketapan hati menitipkan putra/putri Bapak/Ibu di
Pondok pesantren Nurussalam, kapankah Bapak/Ibu siap melunasi kewajiban infak
pendidikan awal masuk sekolah?
a. Ketika dinyatakan lulus
b. Ketika khutbah taaruf (Khutbah perkenalan)
c. Disesuaikan dengan kondisi keuangan
d. ....................................................
11. Jika Bapak/Ibu dan putra/putri Bapak/Ibu sudah menjadi bagian keluarga besar Pondok
pesantren Nurussalam, kapankah Bapak/Ibu bersedia membayar kewajiban infak
pendidikan bulanan?
a. Mengusahakan seluruh kewajiban untuk satu tahun dilunasi di awal masuk.
b. Mengusahakan sebelum tanggal sepuluh pada tiap bulannya
c. Belum pasti tergantung ketersediaan dana
d. Menunggu datang surat tagihan dari sekolah
e. ..............................................................................................
12. Bagaimana kondisi kesehatan putra/putri Bapak/Ibu?
a. Anak saya jarang sakit
b. Sakit satu kali dalam sebulan
c. Sakit kira-kira dua kali sebulan
d. Sakit paling sedikit tiga kali sebulan
13. Siapakah yang selama ini lebih banyak memberikan perhatian terhadap pertumbuhan dan
perkembangan putra/putri Bapak/Ibu di rumah?
a. Bapak dan Ibu
b. Hanya Bapak
 c. Ibu saja
d. Nenek/Kakek
e. Anggota keluarga lain, sebutkan _________________
14. Apakah Bapak/Ibu mempunyai jadwal khusus untuk pergi berlibur bersama keluarga?
a. Ya, seminggu sekali atau setiap bulan
b. Ya, setiap liburan sekolah
c. Ya, bila ada kesempatan, misalnya masa cuti
d. Tidak ada
15. Pernakah Bapak/Ibu membacakan buku cerita Islam kepada putra/putri Bapak/Ibu di usia
dini sebelum tidur?
a. Ya, selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang bila sempat
d. Tidak pernah
16. Perangkat teknologi apakah yang tersedia di rumah dan biasa dioperasikan oleh
putra/putri Bapak/Ibu ?
a. Televisi
b. Play station
c. Komputer meja (desktop)
d. Laptop
e. Tablet
f. HP Smartphone
g. ........................
17. Apa yang biasa ditonton putra/putri Bapak/Ibu di TV?
a. Berita dan ilmu pengetahuan
b. Kuiz
c. Film kartun
d. Sinetron/film cerita
18. Siapa yang selalu menemani putra/putri Bapak/Ibu ketika menonton TV?
a. Ayah atau Bunda
b. Ayah
c. Anggota keluarga yang lain
d. Tidak ada yang menemani
19. Apakah Bapak/Ibu merokok?
a. Ya
b. Tidak
c. Dulu merokok, sekarang tidak
d. Kadang-kadang
e. Masih merokok, suatu saat nanti akan berhenti
f. Sekarang masih merokok, ingin berhenti sulit, ya terus saja.
20. Apakah Bapak/Ibu sudah melaksanakan sholat 5 waktu secara tertib dan disiplin plus
sholat sunah?
a. Ya, Alhamdulillah
b. Ya salat 5 waktu tapi rawatib kadang-kadang
c. Masih ada yang bolong
d. Sekarang belum, insya Allah nanti akan melaksanakan
e. Tampaknya belum melaksanakan kewajiban itu, biar anak kami saja
21. Apakah Bapak/Ibu suka melaksanakan saum (puasa) sunah?
a. Alhamdullah itu hal rutin yang kami lakukan
b. Alhamdullah sering juga
c. Jarang/kadang-kadang
d. Ketika ada musibah atau punya hajat
 e. Belum
22. Dimanakah Bapak/Ibu sering melaksanakan salat?
a. Di tempat kerja sendirian
b. Di tempat kerja berjamaah
c. Di rumah sendirian
d. Di rumah selalu berjamaah dengan keluarga
e. Selalu berjamaah di masjid
23. Apakah Bapak/Ibu aktif mengikuti kegiatan keagamaan/sosial?
a. Ya aktif, walaupun bukan pengurus
b. Alhamdullah aktif sebagai pengurus
c. Ya, bila ada acara-acara tertentu
d. Ya,sesekali
e. Tidak pernah ikut karena berbagai hal
24. Apakah Bapak/Ibu suka mengikuti pengajian Islam (majlis taklim)?
a. Ya, sepekan sekali
b. Ya, setiap dua pekan/sebulan sekali
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah ikut karena berbagai faktor
25. Apakah Bapak/Ibu bisa membaca Alquran?
a. Mahir
b. Terbata-bata
c. Bisa tanpa tajwid
d. Tidak sama sekali
26. Bagaimanakah pendapat Bapak/Ibu terkait keberadaan Komite Sekolah / BP-3?
a. Sangat bermanfaat
b. Cukup bermanfaat
c. Sedikit sekali manfaatnya
d. Sama sekali tidak bermanfaat
e. Tidak tahu
1. Apakah Bapak/Ibu bersedia menjadi salah seorang pengurus Komite Sekolah / BP-3?
a. Bersedia
b. Bersedia asal jangan jadi ketua
c. Bila ada waktu saya mau
d. Tidak bersedia, tapi saya mau membantu
e. Tidak bersedia karena berbagai factor yang tidak memungkinkan

KONDISI KELUARGA

1. Apa cara khusus Bapak/Ibu untuk mendisiplinkan putra/putri Bapak/Ibu ?

……………………………………………………
2. Apa yang Bapak/Ibu lakukan ketika mendapat kesulitan dalam memecahkan suatu
masalah?
………………………………………………………
3. Bila suatu saat Bapak/Ibu dipanggil ke sekolah terkait pelanggaran (na’udzubillah) yang
dilakukan oleh putra/putri Bapak/Ibu , apa yang akan Bapak/Ibu lakukan?
…………………………………………………………
4. Bila Bapak/Ibu mendengar atau mendapat laporan perihal putra/putri Bapak/Ibu
dihukum (na’udzubillah) oleh guru di sekolah, bagaimana tanggapan Bapak/Ibu?
…………………………………………………
5. Bila Bapak/Ibu mendengar atau mendapat laporan perihal putra/putri Bapak/Ibu suka
mengganggu temannya hingga terjadi bullying (na’udzubillah) di sekolah, bagaimana
tanggapan Bapak/Ibu?
……………………………………………
6. Bila peralatan sekolah putra/putri Bapak/Ibu sering tidak lengkap karena lupa mem-
bawanya, lalu guru mengingatkan Bapak/Ibu untuk lebih memperhatikan ananda,
bagaimana tanggapan Bapak/Ibu?
…………………………………………………
MASUKAN DAN HARAPAN DARI CALON WALI SANTRI

7. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di Pondok pesantren Nurussalam?

…………………………………………………
8. Apakah Bapak/Ibu keberatan bila putra/putri Bapak/Ibu diwajibkan hafal Alquran 1 juz
dalam satu semester ?
…………………………………………………
9. Kebiasaan buruk putra/putri Bapak/Ibu apakah yang diharapkan dapat berubah?
………………………………………………………
10. Hal-hal apa saja yang ingin disampaikan Bapak/Ibu tentang keadaan Bapak/Ibu sendiri?
…………………………………………………………
11. Apakah harapan Bapak/Ibu dari putra/putri Bapak/Ibu setelah mereka menamatkan
pendidikan dari Pondok pesantren Nurussalam (isi sesuai harapan Bapak/Ibu)
……………………………………………
12. Hal-hal apa sajakah yang ingin disampaikan Bapak/Ibu kepada Pondok pesantren
Nurussalam?
………………………………………

Ciamis, _________________ 2022

.................................................

*) Coret yang tidak perlu