Lampiran II : Surat Ka.

Dispermades
Kab.Grobogan
Nomor : / /2023
Tanggal : Juni 2023

FORMAT BERITA ACARA REMBUK STUNTING DESA

BERITA ACARA PELAKSANAAN REMBUK STUNTING
DESA ……… KECAMATAN ….… KABUPATEN GROBOGAN
Nomor : …….
Tanggal : …….

Pada hari ini …… tanggal (tulisan) bulan ….. tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di ..…,
telah dilaksanakan Rembuk Stunting Desa …… Kecamatan …… Kabupaten Grobogan yang
dihadiri dari unsur:
1. …;
2. …;
3. …; dan
4. Dst.

Peserta rembuk stunting desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir yang menjadi
bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Agenda kegiatan yang dilaksanakan dalam rembuk stunting desa adalah

1. Pembukaan;
2. Pengantar rembuk stunting oleh Ketua RDS;
3. Pemaparan dari KPM, Tim Pendampingan Keluarga (TPK), Bidan Desa, dan Kader
Kesehatan serta kader lainnya;
4. Pembahasan identifikasi pemetaan dan/atau paparan yang dilakukan oleh KPM, Tim
Pendampingan Keluarga (TPK), Bidan Desa, dan Kader Kesehatan serta kader lainnya;
5. Merumuskan dan menyepakati usulan program/kegiatan intervensi gizi spesifik dan
sensitif dari hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada angka 4, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……, …………… 2023

Ketua
Kepala Desa….
Badan Permusyawaratan Desa…..

(……………………….)
(……………………….)

Ketua RDS Desa…

(……………………….)
 Lampiran III : Surat Ka. Dispermades
Kab.Grobogan
Nomor : / /2023
Tanggal : Juni 2023

FORM 5 PAKET LAYANAN STUNTING YANG MASUK DALAM REMBUK,

RKPBDes & APBDES 2024

KEGIATAN YANG MASUK DALAM REMBUK STUNTING, RAPBDES, APBDES

2024
URAIAN SUMBER
KECAMATA DES JENIS NOMINA
NO JENIS KEGIATA
N A PAKET L DALAM
KEGIATA N DALAM AD LAINNY
LAYANA RKPDes / DD CSR
N RKPDes / D A
N APBDES
APBDES
(11
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (12)
)
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
Cara Pengisian:
diisi jenis kegiatan yang masuk dalam kategori layanan dimaksud (beberapa
(6). contoh jenis keg, ada dalam sheet sebelah dalam file ini)
jumlah alokasi anggaran yang
(7). direncanakan di KPDes / APBDes
jenis sumber anggaran dalam APBdes, diisi centang (✓)
(9). jika iya dan dikosongi saja jika tidak
(10) jenis sumber anggaran dalam APBdes, diisi centang (✓)
. jika iya dan dikosongi saja jika tidak
(11) jenis sumber anggaran dalam APBdes, diisi centang (✓)
. jika iya dan dikosongi saja jika tidak
jenis sumber
anggaran
dalam
APBdes, diisi
centang (✓)
jika iya dan
dikosongi
(12) saja jika
. tidak