Jalan Hidayah Pembangunan III RT. 13 RW. II Blok. C No.

73
Desa Semayap Kabupaten Kotabaru Kalsel 72117 Telp. 0518 - 21738
E-mail : bawasluktb@gmail.com

A.FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 004/LHP/PM.00.02/VIII/2018
I. Data Pengawas Pemilihan :
a. Tahapan yang diawasi : Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. M. Lutfi Baihaki
2. Syayid Ahdar, A.Md
c. Jabatan : 1. Staf Teknis Bawaslu Kotabaru
2. Staf Teknis Bawaslu Kotabaru
d. Nomor Surat PerintahTugas : 57.A/SPT/Bawaslu-KTB/Set/VII/2018
e. Alamat : Jalan Hidayah Pembangunan III RT. 13 RW. II
Blok. C No. 73 Desa Semayap Kabupaten Kotabaru
Kalsel 72117 Telp. 0518 – 21738
E-mail : bawasluktb@gmail.com

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Memastikan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
c. Sasaran : KPU kabupaten Kotabaru
d. Waktu dan Tempat : Minggu, 19 Agustus 2018 (Gedung Oproom Sekda
Kotabaru)

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Pada Minggu tanggal 19 Agustus 2019 Bertempat di gedung Oproom Sekda Kotabaru pukul
09.00 WITA. KPU Kotabaru telah melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Penetapan Daftar
Pemilih Hasil Perbiakan (DPSHP) dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) tingkat Kabupaten.
Pada Rapat Pleno Terbuka tersebut, KPU Kabupaten Kotabaru melakukan :
1. Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPSHP dan menetapkan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilu tahun 2019 dengan jumlah pemilih sebanyak 216.854 pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah 111.906 dan perempuan berjumlah 104.939
tersebar di 21 kecamatan Kabupaten Kotabaru.
2. Menyampaikan Salinan Berita Acara Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan
(DPSHP) dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) kepada :
 1) KPU Provinsi Kalimantan Selatan
2) Bawaslu Kabupaten Kotabaru
3) Peserta Pemilu tingkat daerah Kabuapaten Kotabaru
4) Peranglat Pemerintah tingkat Kabupaten/Kota, dan
5) PPS melalui PPK

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : …………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………..
d. Pelaku : …………………………………………………..
e. Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
2. Saksi :
a. Nama : …………………………………………………..
b. Alamat : …………………………………………………..
c. Nama : …………………………………………………..
d. Alamat : …………………………………………………..

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………..

4. Barang Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………..

5. Uraian Singkat Dugaan Pelangaran :

………………………………………………………………………………………………..
6. Fakta dan Keterangan :
………………………………………………………………………………………………..
7. Analisa :
………………………………………………………………………………………………..

Minggu, 20 Agustus 2018

Pelaksana Tugas,

M. Lutfi Baihaki
Staf Teknis Bawaslu Kab Kotabaru