Sungguareng- Bontomate’ne- 92313

JENEPONTO – SULAWESI SELATAN

E-mail :panwasluturatea@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 006/LHP/PM.01.02/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian (COKLIT)
b. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan : WIDY ASTUTI
c. Jabatan : PKD Tanjonga
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 004/ST/K.SN-07.08/02/2023
e. Alamat : Sungguareng, Desa Bontomate’ne

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan PANTARLIH Desa Tanjonga, melaksanan pencoklitan
sesuai Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
Peraturan Bawaslu Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencegahan Pelanggaran dan Sengketa
Proses Pemilihan Umum;
Peraturan Bawaslu Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pengawasan Pemutakhiran Data dan
Penyusunan Daftar Pemilih dalam Pemilihan Umum;
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tahapan dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
Peraturan Bawaslu Nomor 5 Tahun 2022 tentang Pengawasan Penyelenggaraan Pemilihan
Umum;
Peraturan Bawaslu Nomor 7 Tahun 2022 tentang Penanganan Temuan dan Laporan Dugaan
Pelanggaran Pemilihan Umum;
Peraturan Bawaslu Nomor 8 Tahun 2022 tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif
Pemilihan Umum;
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota; dan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2023 tentang Perubahan atas Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2022 tentang Penyusunan Daftar Pemilih Dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Sistem Informasi Data Pemilih.
Surat Edaran Bawaslu Nomor 1 Tahun 2023 tentang Pencegahan Dugaan Pelanggaran dan
Pengawasan Tahapan Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih dalam Pemilihan
Umum Tahun 2024,
Surat Edaran Bawaslu nomor 15 Tahun 2023 tentang Penyusuaian Alat Kerja Pengawasan
Tahapan Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih dalam Pemilu Tahun 2024.

c. Sasaran : PANTARLIH Desa Tanjonga

d. Waktu dan Tempat : 16 Februari 2023/ Kantor Kecamatan Turatea
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Panwaslu Kelurahan/ Desa Tanjonga melakukan pengawasan pada hari Rabu tanggal 16 Februari
2023, pukul 09.20 WITA – 12.30 WITA di TPS 2 dan pukul 01.45-16.00 WITA di TPS 3 Desa
Tanjonga.
Dari hasil Pengawasan Langsung PANTARLIH TPS 2 dan TPS 3, Desa Tanjonga, melaksanakan
pencoklitan di wilayah kerjanya sesuai regulasi dan peraturan perundang-undangan.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….

2. Saksi-saksi
a. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
b. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..........................
............................
………………………………………………………………………………………………….........................
………………………………………………………………………………………………….........................

6. Fakta dan Keterangan

….….………………………………………………………………………………....

7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….…………………………………………….
………………………..…………………….…………………………………………….
………………………..…………………….…………………………………………….……………..
……………………………….…………………..………………………….
….............................................................................................................
Jeneponto, 16 Februari 2023
Pengawas Pemilu

WIDY ASTUTI