Pedoman Bawaslu Kab Kota 2023

NGAWAS
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

NOMOR : 173/KP.01/K1/05/2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN BAWASLU/PANWASLIH KABUPATEN/KOTA

MASA JABATAN 2023-2028
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 95 huruf l Undang-Undang Nomor 7

Tahun 2017 menyatakan Bawaslu berwenang membentuk Bawaslu
Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, dan Panwaslu LN;
b. bahwa Bawaslu telah menetapkan Tim Seleksi untuk pembentukan
Bawaslu/Panwaslih Kabupaten/Kota Masa Jabatan 2023-2028; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Ketua Badan
Pengawas Pemilihan Umum tentang Pedoman Pelaksanaan
Pembentukan pembentukan Bawaslu/Panwaslih Kabupaten/Kota
Masa Jabatan 2023-2028.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109);
2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 224); dan
3. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antarwaktu
Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Umum Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri
dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan Ketiga
atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian
Antarwaktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri,
dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 1070).
M E M U T U S K A N:
Menetapkan : PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

BAWASLU/PANWASLIH KABUPATEN/KOTA MASA JABATAN 2023-
2028.
PERTAMA : Menetapkan Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan pembentukan
Bawaslu/Panwaslih Kabupaten/Kota Masa Jabatan 2023-2028.
KEDUA : Pembentukan Bawaslu/Panwaslih Kabupaten/Kota berpedoman pada

Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Bawaslu/Panwaslih
Kabupaten/Kota Masa Jabatan 2023 – 2028 yang tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Mei 2023
KETUA,
RAHMAT BAGJA
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
MASA JABATAN TAHUN 2023-2028
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ..................................................................................................... i

BAB I .............................................................................................................. 1
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN TIM SELEKSI .............................. 1
A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ....................................... 1
B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI .......................... 1
C. PERSYARATAN TIM SELEKSI ............................................................... 1
D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI ............................................................ 2
E. TUGAS TIM SELEKSI ........................................................................... 3
F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI ................................................................... 4
G. KODE ETIK TIM SELEKSI .................................................................... 5
H. LARANGAN TIM SELEKSI ..................................................................... 6
I. MASA TUGAS TIM SELEKSI .................................................................... 6
BAB II............................................................................................................. 7
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI .................................................................... 7
A. TATA KERJA TIM SELEKSI .................................................................. 7
B. PELAPORAN ........................................................................................29
BAB III ..........................................................................................................30
UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA .......................................................................................30
A. TATA CARA DAN MEKANISME UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA OLEH BAWASLU ...........30
B. METODE PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN .............30
C. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
31
D. HAL-HAL LAIN ....................................................................................31
LAMPIRAN BAB I ...........................................................................................32
LAMPIRAN BAB II ..........................................................................................42
LAMPIRAN BAB III .......................................................................................101
i
JADWAL SELEKSI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
MASA JABATAN TAHUN 2023-2028
NO JADWAL TAHAPAN TANGGAL PELAKSANAAN
1 Penetapan Tim Seleksi Selasa, 18 April 2023
Sabtu, 6 Mei 2023 s.d

2.a Pembekalan Tim Seleksi Gel 1 Senin, 8 Mei 2023
Rabu 10 Mei 2023 s.d

2.b Pembekalan Tim Seleksi Gel 2
Jumat 12 Mei 2023
Jumat, 19 Mei 2023 s.d

3 Rapat Persiapan Tim Seleksi
Sabtu, 20 Mei 2023
4 Pengumuman dan Sosialisasi bakal Senin, 22 Mei 2023 s.d

calon anggota Bawaslu Sabtu, 27 Mei 2023
Kabupaten/Kota
Penerimaan Pendaftaran Bakal
5 Senin, 29 Mei 2023 s.d
Calon Bawaslu Kabupaten/Kota
Rabu, 7 Juni 2023
6 Perbaikan Berkas Persyaratan Kamis, 8 Juni 2023 s.d

Sabtu, 10 Juni 2023
7 Pengumuman Masa Perpanjangan Senin, 12 Juni 2023
8 Perpanjangan Masa Pendaftaran Selasa, 13 Juni 2023 s.d

Kamis, 15 Juni 2023
Jumat, 16 Juni 2023 s.d

9 Penelitian Dan Verifikasi Berkas
Senin, 19 Juni 2023
Pengumuman Hasil
10
Penelitian/Seleksi Berkas Selasa, 20 Juni 2023
Administrasi
11 Tes Tulis Calon Anggota Bawaslu Rabu, 21 Juni 2023 s.d
Jumat, 23 Juni 2023
12 Tes Psikologi Senin, 26 Juni 2023 s.d
Rabu, 28 Juni 2023
Pengumuman Lulus Tes Tertulis
13 Senin, 3 Juli 2023
Dan Tes Psikologi
Selasa, 20 Juni 2023 s.d
14 Masukan dan Tanggapan Masyarakat
Jumat, 7 Juli 2023
Tes Kesehatan Calon Anggota
15 Selasa, 4 Juli 2023 s.d
Bawaslu Kabupaten/Kota
Kamis, 6 Juli 2023
Jumat, 7 Juli 2023 s.d Rabu
16 Tes Wawancara Calon Anggota
12 Juli 2023
Kamis, 13 Juli 2023 s.d Jumat, 14
17 Pleno Tim Seleksi Juli 2023
ii
Pengumuman Hasil Tes Kesehatan
18 Senin, 17 Juli 2023
Dan Tes Wawancara
Penyusunan Laporan Akhir
19 Kamis, 20 Juli 2023 s.d
Penjaringan Dan
Jumat, 21 Juli 2023
Penyaringan
Penyampaian Nama Calon Anggota Senin 24 Juli 2023 s.d
20
Bawaslu Kabupaten/Kota Selasa, 25 Juli 2023
Uji Kepatutan dan Kelayakan Kamis, 27 Juli 2023 s.d
21 Rabu, 2 Agustus 2023
Pleno Penetapan nama terpilih Kamis, 3 Agustus 2023 s.d
22 Jumat, 11 Agustus 2023
Pengumuman Calon Anggota Sabtu, 12 Agustus 2023
23
Bawaslu Kabupaten/Kota Terpilih
Pelantikan Bawaslu Senin, 14 Agustus 2023 s.d
24 Kabupaten/Kota Terpilih Rabu, 16 Agustus 2023
iii
BAB I
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN TIM SELEKSI
A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI CALON

1. Bawaslu membentuk Tim Seleksi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota untuk masa jabatan tahun 2023-2028 yang ditetapkan
melalui rapat pleno Ketua dan Anggota Bawaslu dengan
mempertimbangkan tanggapan dan masukan masyarakat.
2. Tim Seleksi bertugas untuk membantu melakukan penjaringan dan
penyaringan terhadap calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
sebagaimana tersebut pada angka 1.
3. Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota secara serentak.
4. Sekretariat Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
berkedudukan di ibukota Provinsi atau Kabupaten/Kota berdasarkan
persetujuan pimpinan Bawaslu.
5. Dalam melaksanakan tugas dan wewenang pembentukan calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota, Tim Seleksi didukung dan difasilitasi oleh
Tim Sekretariat yang berasal dari Staf Sekretariat Bawaslu Provinsi dan
dapat dibantu staf sekretariat Kabupaten/Kota yang ditugaskan oleh
Sekretariat Bawaslu Provinsi.
6. Tim Sekretariat Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
diusulkan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi kepada Sekretaris
Jenderal Bawaslu untuk ditetapkan.
7. Dalam rangka optimalisasi pelaksanaan tugas, Tim Seleksi dan Tim
Sekretariat dapat menggunakan aplikasi sistem informasi rekrutmen
Bawaslu yang telah ditetapkan dengan Keputusan Ketua Bawaslu.
B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang.
2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur
profesional, dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas dan
kompetensi dengan memperhatikan 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan serta mempertimbangkan kebhinekaan.
3. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap anggota,
seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota.
4. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui
Rapat Pleno Tim Seleksi serta selanjutnya ditetapkan dengan
Keputusan Ketua Bawaslu.
C. PERSYARATAN TIM SELEKSI

Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah:
1. Warga negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Berpendidikan paling rendah S-1;
1
4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan
pengawasan Pemilu;
5. Memiliki integritas;
6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan/atau Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
8. Tidak akan mencalonkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi,
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi
atau KPU Kabupaten/kota, calon Presiden dan Wakil Presiden, calon
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,
dan/atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah serta calon Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama, yang dinyatakan
secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI
1. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

Calon anggota Tim Seleksi melengkapi berkas-berkas persyaratan
berupa:
1. Daftar Riwayat Hidup. (Lampiran 1)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah terakhir
4. Surat Pernyataan Kesediaan dan Komitmen Menjadi Anggota Tim
Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. (Lampiran 2)
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik.
(Lampiran 3)
6. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan
Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politik dalam Jangka Waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai
Politik.
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang atau Tidak Pernah Menjadi Anggota
Tim Kampanye. (Lampiran 4)
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Calon Anggota Bawaslu Provinsi, Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota, Calon Anggota KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota, pada pemilihan salah satu pasangan calon
Presiden dan Wakil Presiden, Calon Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan/atau Dewan Perwakilan
2
Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. (Lampiran 5)
9. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Calon Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Calon Presiden dan Wakil
Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun di daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi
sedang bertugas, yang dinyatakan secara tertulis dalam surat
pernyataan yang sah (Lampiran 6);
10. Pakta Integritas Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota periode 2023-2028. (Lampiran 7)
11. Formulir cek list isian kelengkapan berkas administrasi calon
anggota Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota periode 2023-2028
dan ditandatangani oleh calon Tim Seleksi di atas materai.
(Lampiran 8)
2. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN TIM SELEKSI

1. Bawaslu menetapkan anggota tim seleksi sebanyak 5 (lima) orang
melalui rapat pleno dengan mempertimbangkan tanggapan dan
masukan masyarakat.
2. Bawaslu mengumumkan nama-nama anggota tim seleksi hasil
penetapan melalui website Bawaslu.
E. TUGAS TIM SELEKSI

Dalam melakukan penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota, tim seleksi bertugas:
1. Mensosialisasikan dan mengumumkan pendaftaran pada media cetak
harian dan media elektronik setempat dan dapat dilakukan di
perguruan tinggi, lembaga pers, dan/atau tempat lainnya;
2. Menerima berkas pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota;
3. Melakukan penelitian berkas administrasi;
4. Menetapkan hasil penelitian berkas administrasi melalui rapat pleno;
5. Mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat administratif untuk
mengikuti tes tertulis dan tes psikologi melalui media massa lokal
dan/atau website Bawaslu Kabupaten/Kota;
6. Memastikan pelaksanaan seleksi tes tertulis dengan menggunakan
metode Computer Assisted Test (CAT);
7. Memastikan pelaksanaan tes psikologi oleh lembaga yang ditunjuk
Bawaslu;
8. Menetapkan hasil seleksi tes tertulis dan tes psikologi calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota melalui rapat pleno;
3
9. Mengumumkan daftar nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
yang lulus seleksi tes tertulis dan tes psikologi melalui media massa
lokal atau website Bawaslu Provinsi dan website Bawaslu
Kabupaten/Kota;
10. Menerima tanggapan dan masukan masyarakat;
11. Memastikan pelaksanaan tes kesehatan oleh lembaga yang ditunjuk
Bawaslu;
12. Melakukan tes wawancara dengan materi penyelenggaraan pemilu,
makalah peserta dan melakukan klarifikasi atas tanggapan dan
masukan masyarakat;
13. Menetapkan nama calon anggota Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan melalui rapat pleno;
14. Mengumumkan nama calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan melalui media massa lokal atau
website Bawaslu Provinsi dan website Bawaslu Kabupaten/Kota;
15. Menyampaikan nama-nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan berdasarkan Undang-Undang dan
menyusun nama calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota sesuai
abjad kepada Bawaslu atau kepada Bawaslu melalui Bawaslu Provinsi
serta menyampaikan berkas administrasi disertai salinannya.
16. Berkonsultasi dan berkoordinasi kepada Bawaslu;
17. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Bawaslu sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI

Anggota Tim Seleksi berkewajiban:
1. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan
wewenangnya;
2. Berpedoman pada asas:
a. Mandiri;
b. Jujur;
c. Adil;
d. Berkepastian Hukum;
e. Tertib;
f. Terbuka;
g. Proporsional;
h. Profesional;
i. Akuntabel;
j. Efektif;
k. Efisien;
l. Aksesibilitas; dan
m. Afirmasi.
3. Melaksanakan tugas secara terbuka dengan melibatkan partisipasi
masyarakat dalam bentuk masukan dan tanggapan terhadap bakal
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
4
4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan
terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
5. Meneliti kelengkapan, keabsahan dan legalitas berkas administrasi
serta makalah personal yang telah dibuat oleh bakal calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota;
6. Memberikan laporan secara berkala pada setiap tahapan dan laporan
akhir kepada Bawaslu; dan
7. Melaksanakan kewajiban lain yang diberikan oleh Bawaslu sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
G. KODE ETIK TIM SELEKSI

Prinsip-prinsip dasar etik yang wajib dilaksanakan oleh Tim Seleksi dalam
melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota:
1. Netral atau tidak memihak;
2. Menolak segala sesuatu yang dapat menimbulkan pengaruh buruk
terhadap pelaksanaan tugas dan menghindari intervensi pihak lain;
3. Tidak mengeluarkan pendapat atau pernyataan yang bersifat partisan
atas masalah atau isu yang terjadi dalam proses seleksi;
4. Tidak mempengaruhi atau melakukan komunikasi yang bersifat
partisan dengan peserta seleksi;
5. Tidak memberitahukan pilihan politiknya dan tidak menanyakan
pilihan politiknya terhadap orang lain;
6. Tidak menerima pemberian dalam bentuk apapun dari peserta seleksi
baik langsung maupun tidak langsung;
7. Menolak untuk menerima uang, barang dan/atau jasa, janji, atau
pemberian lainnya dalam kegiatan tertentu secara langsung maupun
tidak langsung;
8. Tidak akan menggunakan pengaruh atau tugas bersangkutan untuk
meminta atau menerima janji, hadiah, pemberian, penghargaan, dan
pinjaman atau bantuan apapun dari pihak yang berkepentingan;
9. Menyatakan secara terbuka dalam rapat dan mengumumkan ke publik
apabila memiliki hubungan keluarga atau sanak saudara dengan calon;
10. Menghindari pertemuan yang dapat menimbulkan kesan publik adanya
pemihakan dengan peserta seleksi.
5
H. LARANGAN TIM SELEKSI
Anggota Tim Seleksi dilarang:
1. Melakukan tindakan melampaui tugas yang diberikan oleh Bawaslu;
2. Menerima uang atau materi lainnya dari bakal calon atau calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota atau pihak lain terkait dengan proses
penjaringan dan penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
3. Memberikan janji kepada bakal calon atau calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota terkait dengan proses penjaringan dan penyaringan;
dan
4. Melakukan tindakan lain yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
I. MASA TUGAS TIM SELEKSI
1. Tim Seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan
penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam jangka
waktu paling lama 2 (dua) bulan.
2. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal
dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim
Seleksi dan/atau melanggar larangan Tim Seleksi.
3. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas,
meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat
diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat
sebagai anggota Tim Seleksi dan/atau melanggar kode etik dan
larangan Tim Seleksi, Bawaslu menetapkan anggota Tim Seleksi
pengganti.
4. Anggota Tim Seleksi pengganti berasal dari usulan Ketua dan/atau
anggota Bawaslu dan ditetapkan melalui Rapat Pleno.
6
BAB II
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI
A. TATA KERJA TIM SELEKSI
a. PRINSIP UMUM TATA KERJA

1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada asas
yang meliputi:
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. berkepastian hukum;
e. tertib;
f. terbuka;
g. proporsional;
h. profesional;
i. akuntabel;
j. efektif;
k. efisien;
l. Aksesibilitas; dan
m. Afirmasi
2. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan
kewajiban yang sama.
3. Tim seleksi memperhatikan keterwakilan perempuan sekurang-
kurangnya 30% (tiga puluh persen) dalam setiap tahapan.
4. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Bawaslu.
5. Pengambilan keputusan oleh Tim Seleksi dilakukan melalui Rapat
Pleno yang dituangkan dalam Berita Acara (BA) Rapat Pleno
dengan ketentuan:
a. Dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota Tim
Seleksi dan diputuskan melalui mekanisme aklamasi,
musyawarah mufakat kemudian dituangkan dalam Berita
Acara (BA) Rapat Pleno Tim Seleksi.
b. Dalam hal pengambilan keputusan tidak mencapai
kesepakatan maka pengambilan keputusan dengan cara voting
dan disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang Tim Seleksi
kemudian dituangkan dalam Berita Acara (BA) Rapat Pleno Tim
Seleksi.
6. Apabila Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan sebagaimana
dimaksud pada angka 5 maka:
a. Rapat Pleno ditunda paling lama 5 (lima) jam untuk kemudian
diambil keputusan berdasarkan suara terbanyak dari jumlah
Tim Seleksi yang hadir.
b. Dalam hal Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan dalam
mengambil keputusan selama 5 (lima) jam, maka Bawaslu
mengambil kewenangan Tim Seleksi untuk mengambil
keputusan.
7
7. Dalam hal Tim Seleksi tidak dapat menjalankan tugas
sebagaimana mestinya, Bawaslu melakukan tindakan
penggantian dan/atau mengambil alih tugas Tim Seleksi.
b. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA BAWASLU

KABUPATEN/KOTA
1. PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

a. Tim Seleksi berkonsultasi dengan Bawaslu dalam forum
pembekalan Tim Seleksi.
b. Tim Seleksi mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:
1) Memilih Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi yang dituangkan
dalam Berita Acara Rapat Pleno Pemilihan Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi (Lampiran 9).
2) Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh
proses penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota disertai dengan uraian tentang
capaian/keluaran (output) dari masing-masing
kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi:
a) Mensosialisasikan dan mengumumkan pendaftaran;
b) Menerima pendaftaran dan dokumen administrasi;
c) Melakukan penelitian dokumen administrasi;
d) Mengumumkan bakal calon yang lolos penelitian
dokumen administrasi;
e) Memastikan pelaksanaan tes tertulis dan psikologi
sesuai dengan ketentuan;
f) Menerima tanggapan dan masukan masyarakat;
g) Melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan
masyarakat;
h) Memastikan pelaksanaan tes kesehatan dan tes
wawancara sesuai dengan ketentuan; dan
i) Mengumumkan hasil nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang akan mengikuti uji kelayakan
dan kepatutan di Bawaslu.
3) Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan
dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan
penyaringan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
antara lain:
a) Kantor sekretariat Tim Seleksi terpisah dari Sekretariat
b) Staf pendukung yang berasal dari Sekretariat Bawaslu
Provinsi dan/atau Bawaslu Kabupaten/Kota yang
ditugaskan Sekretariat Bawaslu Provinsi terdiri dari 2
(dua) orang dari Bagian Administrasi, 1 (satu) orang
dari Bagian yang membidangi Hukum, 1 orang bagian
data/aplikasi dan 1 (satu) orang dari Bagian yang
membidangi Hubungan Masyarakat;
c) Peralatan kantor;
8
d) Alamat email Tim Seleksi; dan
e) Sarana dan prasarana lainnya dengan memperhatikan
ketersediaan anggaran.
4) Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang
diperlukan terkait proses seleksi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota meliputi:
a) Formulir-Formulir Dokumen Persyaratan Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
b) Formulir Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota
c) Formulir Daftar Isian Penerimaan Berkas Pendaftaran;
d) Berita Acara Hasil Pendaftaran Dan Penerimaan Berkas
Administrasi;
e) Berkas Laporan Hasil Pendaftaran Dan Penerimaan
Berkas Administrasi;
f) Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Berkas
g) Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan Dan Legalitas
Berkas Administrasi;
h) Formulir Pengumuman Hasil penelitian Administrasi;
i) Formulir Tanggapan Dan Masukan Masyarakat;
j) Berkas Laporan Hasil Penerimaan Tanggapan Dan
Masukan Masyarakat;
k) Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis;
l) Berkas Laporan Pelaksanaan Tes Tertulis;
m) Berita Acara Pelaksanaan Tes Psikologi;
n) Berita Acara Hasil Pelaksanaan Tes Psikologi;
o) Berita Acara Dan Pengumuman Hasil Tes Tertulis Dan
Psikologi;
p) Berita Acara Pelaksanaan Tes Kesehatan;
q) Berkas Laporan Hasil Pelaksanaan Tes Kesehatan;
r) Berita Acara Tes Wawancara;
s) Berita Acara Hasil Pelaksanaan Tes Wawancara;
t) Berita Acara Klarifikasi masukan dan tanggapan
masyarakat;
u) Formulir Pengumuman Hasil Tes Kesehatan Dan
Wawancara;
v) Berkas Laporan Akhir Hasil Seleksi.
2. PENDAFTARAN
a. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran

1) Tim Seleksi mensosialisasikan dan mengumumkan
pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
sesuai dengan jadwal yang ditentukan sebelum dimulainya
waktu pendaftaran bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.
9
2) Tim Seleksi melakukan upaya sosialisasi dan koordinasi
dengan organisasi perempuan/tokoh perempuan,
organisasi disabilitas, dan organisasi masyarakat adat
untuk mengajak ikut serta dalam proses seleksi.
3) Pengumuman pendaftaran sekurang-kurangnya memuat
penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen,
tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas
waktu perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara
memperoleh formulir pendaftaran (Lampiran 1).
4) Pengumuman pendaftaran calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota dilakukan minimal di media setempat
paling sedikit 2 (dua) kali di media yang berbeda.
5) Media setempat antara lain surat kabar harian/koran,
radio, televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu, website
Bawaslu Provinsi, website Bawaslu Kabupaten/Kota, dan
media pengumuman publik daerah lainnya yang mudah
dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu.
6) Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi.
7) Formulir-formulir dokumen persyaratan calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota dapat diambil di Sekretariat Tim
Seleksi atau diunduh melalui laman website Bawaslu
(bawaslu.go.id) atau laman website Bawaslu
Kabupaten/Kota.
8) Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota disampaikan kepada Tim Seleksi
secara langsung atau melalui pos kilat khusus.
b. Penjaringan Calon Potensial

1) Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon
potensial untuk menjadi bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.
2) Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara
mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan
pendaftaran calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
kepada masyarakat potensial antara lain akademisi,
pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh
masyarakat, organisasi masyarakat non partisan atau
wartawan.
3) Calon potensial melakukan pendaftaran sebagai bakal
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dengan
mekanisme sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu
dan/atau Pedoman Pembentukan Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota, diproses secara bersamaan, dan
mendapatkan perlakuan yang sama dengan bakal calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota lainnya.
10
c. Persyaratan Pendaftaran
1) Warga Negara Indonesia;
2) Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3) Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur
dan adil;
5) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan
dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan,
kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
6) Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
7) Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota yang
bersangkutan, dan dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
8) Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9) Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
sebagai calon;
10) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang
dibuktikan dengan surat pernyataan;
11) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan
tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
12) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13) Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan
surat pernyataan;
14) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa
keanggotaan apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
15) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu; dan
11
16) Bagi PNS melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang berwenang.
d. Penerimaan Berkas Persyaratan dan Pemeriksaan

Kelengkapan
1) Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota sejak dibuka
pendaftaran sampai dengan penutupan pendaftaran yang
dapat didukung dengan aplikasi sistem informasi
rekrutmen Bawaslu.
2) Penyampaian berkas persyaratan bakal calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota dapat diantar langsung oleh
pendaftar ke Sekretariat Tim Seleksi atau dikirim melalui
email Tim Sekretariat Tim Seleksi atau melalui Pos Kilat
Khusus.
3) Untuk berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang diantar langsung oleh pendaftar ke
Sekretariat Tim Seleksi dilakukan mekanisme registrasi
sebagai berikut:
a) Pendaftar membawa berkas persyaratan berupa 1 (satu)
asli dan 2 (dua) salinan.
b) Tim Seleksi melalui Staf Sekretariat yang ditunjuk
melakukan pemeriksaan awal kelengkapan berkas
pendaftar sesuai form checklist Kelengkapan Berkas
Administrasi (Lampiran 16) yang telah disediakan.
c) Tim Seleksi melalui Staf Sekretariat yang ditunjuk
memberikan password login kepada pendaftar untuk
melakukan pendaftaran online pada aplikasi sistem
informasi rekrutmen Bawaslu secara mandiri diwaktu
yang sama dibantu Staf Sekretariat Tim Seleksi.
d) Pendaftar yang telah berhasil melakukan pendaftaran
online pada aplikasi sistem informasi rekrutmen
Bawaslu menyerahkan kembali berkas hardcopy
kepada Staf Sekretariat yang ditunjuk untuk dilakukan
pengecekan kembali pada aplikasi sistem informasi
rekrutmen Bawaslu atas hasil pendaftaran online.
e) Pendaftar mendapatkan tanda terima berupa form
ceklist isian Kelengkapan Berkas Administrasi
(Lampiran 16) dari aplikasi sistem informasi rekrutmen
Bawaslu.
4) Berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dikirim melalui email atau melalui
pos kilat khusus harus diterima sekretariat Tim Seleksi
paling lambat saat batas waktu penerimaan pendaftaran.
5) Berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dikirim melalui email atau melalui
12
Pos Kilat Khusus ke Sekretariat Tim Seleksi selanjutnya
diunggah oleh Staf Sekretariat yang ditunjuk.
6) Berkas persyaratan bakal calon anggota calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota terdiri dari:
a) surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi
Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 2);
b) foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima)
lembar;
d) foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 3);
f) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945 (Lampiran 4);
g) Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir (Lampiran 5);
h) Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa
yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai
politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi
yang pernah menjadi pengurus partai politik) (Lampiran
6);
i) Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah, apabila telah terpilih menjadi calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 7);
j) Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila
telah terpilih menjadi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota (Lampiran 8);
k) Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengadilan negeri (Lampiran 9);
l) Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu
(Lampiran 10);
m) Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki
13
jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih (Lampiran 11);
n) Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
(Lampiran 12);
o) Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila terpilih
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran
13);
p) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dan bebas
narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah (Lampiran 14
dan Lampiran 15); dan
q) Bagi PNS melampirkan surat izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) atau pejabat yang berwenang.
7) Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan melalui email
atau melalui pos kilat khusus, Formulir checklist
Kelengkapan Berkas Administrasi Bakal Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 16) ditandatangani
oleh Tim Seleksi dan diberitahukan kepada pendaftar
melalui pesan singkat terkait telah diterimanya berkas
persyaratan.
8) Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, maka:
a) Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk
melengkapinya sejak berkas pendaftaran diterima oleh
tim seleksi sampai batas waktu pendaftaran.
b) Pendaftar yang berkas persyaratan administratifnya
tidak lengkap dapat melengkapi kekurangan berkas
persyaratan melalui e-mail atau kekurangan berkas
persyaratan diantar langsung ke sekretariat Tim
Seleksi.
c) Tim Seleksi memeriksa kembali kelengkapan berkas
persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
dengan menggunakan Formulir Daftar Isian
Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 16) dan
mengunggah kelengkapan dokumen dimaksud kedalam
aplikasi sistem informasi rekrutmen Bawaslu melalui
Sekretariat Tim Seleksi yang ditunjuk.
9) Menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi.
10) Tim seleksi menyampaikan laporan pendaftaran dan
penerimaan berkas administrasi kepada Bawaslu paling
lambat 2 (dua) hari kerja setelah pendaftaran dan
penerimaan berkas administrasi melalui e-mail
14
sdm.pengawas@bawaslu.go.id
11) Dalam hal terdapat perbaikan berkas pendaftaran, Tim
Seleksi menyampaikan laporan perbaikan berkas
pendaftaran kepada Bawaslu paling lambat 2 (dua) hari
sejak perbaikan berkas pendaftaran diterima oleh tim
seleksi.
12) Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak
dapat digunakan secara optimalnya aplikasi sistem
informasi rekrutmen Bawaslu pada tahapan ini, maka
proses dilanjutkan secara manual sampai dengan telah
dapat digunakannya kembali aplikasi dimaksud.
e. Perpanjangan Masa Pendaftaran

Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 8 (delapan) kali
jumlah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan
atau dengan kondisi sebagai berikut :
a) Jumlah pendaftar sudah memenuhi 8 (delapan) kali
kebutuhan namun belum ada pendaftar perempuan.
b) Jumlah pendaftar sudah terdapat pendaftar perempuan
namun jumlah peserta kurang dari 8 (delapan) kali
kebutuhan.
c) Jumlah pendaftar kurang dari 8 (delapan) kali kebutuhan
atau keterwakilan perempuan belum mencapai minimal
30% (tiga puluh persen) dari jumlah pendaftar.
Terhadap hal diatas, maka:

a) Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran paling lama
3 (tiga) hari kerja sejak berakhirnya masa pendaftaran;
b) Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai
perpanjangan masa pendaftaran;
c) Tim Seleksi mengirimkan informasi perpanjangan masa
pendaftaran kepada calon potensial;
d) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan memeriksa
kelengkapan berkas yang dilaksanakan sesuai dengan tata
cara yang dilakukan pada saat pendaftaran;
e) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan perbaikan berkas
yang dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari kerja sejak
pengumuman perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan.
f) Dalam hal jumlah pendaftar sudah memenuhi delapan kali
kebutuhan namun belum ada pendaftar perempuan atau
pendaftar perempuan belum mencapai 30% dari jumlah
pendaftar, maka perpanjangan pendaftaran dibuka hanya
untuk pendaftar perempuan.
g) Apabila hasil dari perpanjangan pendaftaran sebagaimana
dimaksud huruf f, keterwakilan perempuan tetap belum
mencapai 30% maka proses dilanjutkan untuk tahapan
berikutnya.
15
3. PENELITIAN ADMINISTRASI
a. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

1) Tim seleksi setelah melalui proses pendaftaran, memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan Bakal Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota melalui aplikasi sistem informasi
rekrutmen Bawaslu.
2) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pemeriksaan
Kelengkapan Berkas Bakal Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota
Tim Seleksi. (Lampiran 17).
b. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

1) Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan
dan legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota. (Lampiran 18)
2) Pemeriksaan terhadap berkas persyaratan administratif
dilakukan sejak penerimaan berkas pendaftaran dan
perpanjangan masa pendaftaran.
3) Untuk pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas, Tim
Seleksi dapat berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait,
seperti dinas pendidikan, dinas kependudukan, dan lain
lain.
4) Tim Seleksi memeriksa keabsahan dan legalitas berkas
persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Bakal Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota dan ditandatangani oleh seluruh
Tim Seleksi. (Lampiran 19)
c. Penetapan Hasil Penelitian Administrasi

1) Tim seleksi melakukan penelitian atas kelengkapan,
keabsahan, dan legalitas berkas administrasi Bakal Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
2) Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana angka 1), Tim

Seleksi menetapkan nama-nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang berhak mengikuti Tes Tertulis dan
Tes Psikologi;
3) Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil

Penelitian Berkas Administrasi Bakal Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 20)
4) Dalam hal hasil penelitian berkas administrasi terdapat

pendaftar yang memenuhi syarat, jumlahnya melebihi 30
(tiga puluh) kali jumlah anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
16
yang dibutuhkan maka penilaian berkas administrasi
didasarkan atas peringkat penilaian berkas administrasi
bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota berdasarkan
nilai tertinggi sampai nilai terendah hingga mendapatkan
sejumlah 30 (tiga puluh) kali jumlah anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan.
5) Terkait dengan kondisi sebagaimana disebut dalam angka
(4), Tim Seleksi melakukan penelitian berkas administrasi
dengan melakukan penilaian terhadap daftar riwayat hidup
bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dengan
kriteria dan ketentuan skor penilaian sebagaimana di
bawah ini:
BAGIAN UNSUR PENILAIAN SKOR KET
Pengalaman di bidang kepemiluan
1. Penyelenggara Pemilu
a. Penyelenggara Pemilu Tingkat TPS 0,5 *)
b. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kelurahan/Desa 1 *)
c. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kecamatan/Pengawas LN 1,5 *)
d. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kab/Kota 2,5 *)
e. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kabupaten/Kota 3 *)
f. Penyelenggara Pemilu Tingkat Nasional 3,5 *)
2. Peserta pada kegiatan kepemiluan dan demokrasi
a. Tingkat Lokal 0,5
I
b. Tingkat Nasional 1
c. Tingkat Internasional 1,5
3. Narasumber pada kegiatan kepemiluan
a. Pada tingkat Lokal 1 *)
b. Pada tingkat Nasional 1,5 *)
c. Pada tingkat Internasional 2 *)
4. Pemantau Pemilu
a. Pemantau Pemilu Lokal 1 *)
b. Pemantau Pemilu Nasional 1,5 *)
c. Pemantau Pemilu Internasional 2 *)
Karya Ilmiah (Buku/Artikel Jurnal/Opini) Tentang Demokrasi
dan Kepemiluan
1. Buku/Karya Ilmiah tentang demokrasi dan kepemiluan 2 *)
II
2. Artikel tentang demokrasi dan kepemiluan pada Jurnal 1,5 *)
3. Opini tentang demokrasi dan kepemiluan di media 1 *)
Pendidikan:
1. Strata 1 (S1) 1
III
2. Strata 2 (S2) 2
3. Strata 3 (S3) 3
17
Tata cara penelitian Daftar Riwayat Hidup mengacu pada parameter penilaian
sesuai ketentuan di atas adalah berikut format tabelnya:
Tabel Penilaian Daftar Riwayat Hidup
Nama BAGIAN TOTAL

Nomor
No. Bakal
Pendaftaran I II III I+II+III
Calon
1 101 ABC 1,5+2,5 = 4 2 1 7
2 102 DEF
Dst
Penjelasan Tabel di atas:
a. Pada poin pengalaman di bidang kepemiluan bagian I mulai dari nomor

1 (satu) sampai nomor 4 (empat), nilainya diakumulasi.
b. Pada bagian I (satu) nomor 1 (satu), jika Nama bakal calon ABC dengan
pengalaman pemilu pernah menjadi penyelenggara pemilu Kecamatan
dan Kabupaten/kota, maka nilainya adalah Penyelenggara Pemilu
Kecamatan = 1,5, Penyelenggara Pemilu Kabupaten/Kota = 2,5 jadi
nilainya 1,5+2,5=4.
c. Apabila bakal calon ABC dengan pengalaman menjadi penyelenggara

pemilu lebih dari 1 (satu) kali pada tingkatan yang sama maka nilainya
adalah sama dengan skor pada tingkatan yang sama tersebut.
Misalnya, bakal calon ABC dengan pengalaman penyelenggara pemilu
3 (tiga) kali pada tingkat kecamatan maka nilainya adalah 1,5 (satu
koma lima).
d. Model penilaian yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua)

diatas juga berlaku bagi bakal calon ABC yang memiliki pengalaman
sebagai Peserta pada kegiatan kepemiluan dan demokrasi, sebagai
narasumber kegiatan kepemiluan, sebagai pemantau pemilu lebih dari
1 (satu) kali pada tingkatan yang sama maka nilainya adalah sama
dengan skor pada tingkatan yang sama tersebut. Misalnya, bakal calon
ABC dengan pengalaman peserta pada kegiatan kepemiluan dan
demokrasi sebanyak 3 (tiga) kali pada tingkat lokal maka nilainya tetap
0,5 (nol koma lima).
e. Nama bakal calon ABC memiliki karya ilmiah/buku, dan juga memiliki
tulisan dalam jurnal, maka skor nilainya adalah diambil yang paling
tinggi dari 3 (tiga) kategori, misalnya: nama bakal calon ABC memiliki
3 (tiga) karya ilmiah seperti buku, jurnal, dan opini maka yang dinilai
adalah karya ilmiah yang memiliki bobot nilai tertinggi yakni buku 2
(dua).
f. Nama bakal calon ABC memiliki pendidikan tertinggi yakni pada Strata
1 (selanjutnya disebut S1), maka dengan demikian skor nilainya
adalah 1 (satu).
18
Dalam hal nama bakal calon ABC memiliki lebih dari satu gelar S1
(dibuktikan dengan ijazah), maka terhadap beberapa ijazah S1 yang
dimiliki oleh calon ABC tersebut yang dinilai ialah hanya satu ijazah
S1 saja.
Misalnya calon ABC memiliki dua ijazah S1 yakni ijazah sarjana

hukum dan ijazah sarjana pendidikan maka nilai calon ABC pada
bagian pendidikan ini tetap hanya 1 (satu) poin dan tidak diakumulasi
karena adanya dua ijazah S1. Hal yang sama berlaku pula pada level
S2 dan S3.
g. Dalam hal bakal calon memiliki tingkat pendidikan tertinggi Strata 3

(S3), maka poin ijazah S1 sampai dengan S3 dalam hal ini tidak
diakumulasi. Dalam hal ini yang dinilai hanya yang memiliki bobot
nilai tertinggi yakni ijazah S3.
h. Setelah dilakukan penilaian dari Bagian I sampai III seperti pada

contoh di atas kemudian dijumlahkan maka nilai total dari bakal calon
ABC = 7
1. Langkah selanjutnya Tim seleksi memasukkan nama-nama Bakal Calon

Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota secara berurutan dari nilai tertinggi
sampai dengan terendah berdasarkan penilaian Daftar Riwayat Hidup
Bakal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota pada tabel dengan format:
Jenis
No
NO Nama Peserta Kelamin Skor**
Peserta
Lk Pr
Dst…
2. Tim Seleksi membuat Berita Acara Hasil Penilaian Daftar Riwayat Hidup
Bakal Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 21).
3. Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak dapat digunakan
secara optimalnya aplikasi sistem informasi rekrutmen Bawaslu pada
tahapan ini, maka proses dilanjutkan secara manual sampai dengan telah
d. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi

1) Tim Seleksi mengumumkan daftar nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan dan lulus penelitian
administrasi berdasarkan nomor urut pendaftaran untuk mengikuti
tahapan selanjutnya sesuai dengan jadwal tahapan seleksi setelah
pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas administrasi
selesai dilakukan. (Lampiran 22)
2) Pengumuman dilakukan melalui website Bawaslu Kabupaten/Kota
dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Sekretariat Bawaslu
19
Kabupaten/Kota atau melalui website Bawaslu dengan menyerahkan
materi pengumuman kepada Bagian SDM dan Tata Usaha Pimpinan,
Sekretariat Jenderal Bawaslu.
3) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka satu 1), berisi daftar
nama Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang lulus penelitian
administrasi, disertai pemberitahuan untuk mengikuti tes tertulis, tes
psikologi dan membuat makalah personal tentang ide dan gagasan inovasi
kepengawasan pemilu.
4) Makalah personal disampaikan kepada Tim Seleksi saat pelaksanaan Tes
Tertulis.
5) Makalah personal disusun sesuai dengan Pedoman Penyusunan Makalah
Personal (Lampiran 23)
6) Peserta yang tidak hadir saat pelaksanaan seleksi sesuai tahapan secara
otomatis dinyatakan gugur.
7) Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.
4. PELAKSANAAN TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
a. Test Tertulis
1) Bawaslu menyiapkan soal tes tertulis dalam metode Computer Assisted

Test (CAT).
2) Tes tertulis dibagi dalam 2 jenis soal yaitu pilihan ganda dan esai.
3) Materi utama tes tertulis tentang pengetahuan dan kesetiaan terhadap
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika
serta pengetahuan mengenai Pemilu, ketatanegaraan, dan kepartaian.
4) Tim Seleksi memastikan pelaksanaan tes tertulis dengan metode CAT
yang telah disiapkan oleh Bawaslu.
5) Tes Tertulis dilaksanakan satu rangkaian dengan Tes Psikologi.
6) Tes Tertulis dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ditentukan setelah
pengumuman hasil penelitian administrasi.
7) Sebelum pelaksanaan Tes Tertulis, Tim Seleksi membagikan kartu tanda
peserta tes kepada calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran
24), dengan menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
8) Pada saat pelaksanaan tes tertulis peserta wajib hadir 30 menit sebelum
pelaksanaan tes dimulai untuk mendengarkan pengarahan tata tertib tes
tertulis.
9) Tata tertib pelaksanaan tes tertulis sebagai berikut:
a. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 30 (tiga puluh) menit
sebelum dimulainya tes tertulis;
b. peserta yang datang terlambat tidak diperkenankan memasuki
ruangan tes dan dianggap mengundurkan diri;
c. peserta wajib menunjukan kartu tanda peserta dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
d. peserta wajib mengisi daftar hadir (Lampiran 25);
e. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang membuat kegaduhan;
20
f. peserta dilarang membawa alat komunikasi;
g. peserta dilarang berbuat curang;
h. peserta dilarang berkomunikasi sesama peserta selama tes tertulis;
i. peserta wajib berpakaian sopan dan rapi;
j. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya
waktu tes tertulis, dapat segera meninggalkan ruangan.
10) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran
26).
11) Penetapan Nilai Seleksi Tes Tertulis
a. Tim Seleksi melakukan penilaian terhadap tes tertulis esai.
b. Tim Seleksi melaporkan hasil penilaian tes tertulis esai (Lampiran 27-
A) kepada Bawaslu yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai
nilai terendah.
c. Bawaslu memberikan nilai hasil tes tertulis pilihan ganda setelah Tim
Seleksi melakukan penilaian terhadap tes tertulis esai.
d. Tim Seleksi menerima hasil nilai tes tertulis pilihan ganda dari Bawaslu
yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai terendah.
e. Tim Seleksi menggabungkan nilai hasil tes tertulis pilihan ganda dan
esai (Lampiran 27-B) dan melakukan penginputan pada aplikasi
sistem informasi rekrutmen Bawaslu.
f. Pembobotan nilai tertulis pilihan ganda dan nilai esai adalah 60% :
40%.
g. Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil Penilaian Tes
Tertulis yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai
terendah (Lampiran 28).
h. Tim Seleksi melaporkan keseluruhan hasil tes tertulis yang diurutkan
berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai terendah kepada Bawaslu.
i. Pelaporan sebagaimana dimaksud huruf h diatas dilakukan sebelum
tahapan penetapan dan pengumuman hasil tes tertulis dan tes
psikologi.
j. Bawaslu melakukan reviu atas laporan hasil tes tertulis dalam rangka
memastikan ketepatan dan keakuratan hasil penilaian sebagai bagian
proses monitoring pelaksanaan kerja Tim Seleksi.
12) Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak dapat digunakan
b. Test Psikologi
1) Bawaslu menunjuk dan/atau memilih serta melakukan kerjasama

dengan Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi yang memiliki
kredibilitas, kapabilitas, dan profesional dibidang Psikologi dalam hal
penyelenggaraan Tes Psikologi.
21
2) Tim seleksi berkoordinasi dengan Lembaga Penyelenggara Tes
Psikologi yang ditunjuk dan/atau dipilih oleh Bawaslu terkait tempat
dan waktu pelaksanaan Tes Psikologi.
3) Tim seleksi menyerahkan nama-nama calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota kepada Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi dalam
rangka pelaksanaan Tes Psikologi.
4) Peserta yang berhak mengikuti Tes Psikologi adalah peserta yang
dinyatakan lulus penelitian administrasi dan telah mengikuti Tes
Tertulis sebagaimana ditetapkan dalam berita acara penetapan hasil
penelitian administrasi dan telah mengikuti Tes Tertulis.
5) Muatan materi Tes Psikologi, terdiri dari: (1) Intelegensi, (2) Sikap
kerja, dan (3) Kepribadian.
6) Tes Psikologi dalam rekrutmen penyelenggara pemilu merupakan
rangkaian tes yang bertujuan untuk mengukur kemampuan analisis,
ketepatan mengambil keputusan, pemecahan masalah, kemampuan
menghadapi tekanan, kemampuan bekerjasama serta manajerial dan
kepemimpinan.
7) Hasil Tes Psikologi dalam bentuk nilai dan deskripsi hasil yang
menunjukkan profil psikologi calon sebagaimana dimaksud dalam
angka 5 dan angka 6 diatas.
8) Hasil Tes Psikologi dalam bentuk nilai sebagaimana dimaksud dalam
angka 7 diatas disertai dengan keterangan: 1) direkomendasikan, 2)
dapat direkomendasikan, atau 3) tidak direkomendasikan.
9) Nilai dari Calon dengan Hasil Tes Psikologi berupa 1)
‘direkomendasikan’ dan 2) ‘dapat direkomendasikan’ diakumulasikan
dengan nilai tes tertulis yang bersangkutan.
10) Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi yang ditunjuk Bawaslu
menyampaikan hasil tes psikologi baik dalam bentuk nilai maupun
deskripsi hasil dari masing-masing peserta tes kepada Bawaslu.
11) Bawaslu menyampaikan penilaian hasil tes psikologi kepada Tim
Seleksi untuk dilakukan perekapan nilai sesuai dengan pedoman
serta selanjutnya dilakukan penginputan oleh Tim Seleksi kedalam
aplikasi sistem informasi rekrutmen Bawaslu berdasarkan hasil yang
diterima dari Bawaslu tersebut.
12) Tim Seleksi melakukan perekapan nilai hasil Tes Psikologi yang
dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi diterima
dari Bawaslu. (Lampiran 29).
13) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Psikologi
(Lampiran 30)
14) Dalam rangka pelaksanaan Tes Psikologi, peserta Tes Psikologi
mengisi daftar hadir yang disediakan oleh Tim Seleksi (Lampiran 31)
15) Tim Seleksi menggabungkan nilai Hasil Tes Psikologi dengan Hasil
Tes Tertulis (pilihan ganda dan esai) dengan bobot masing-masing
60% (enam puluh persen) untuk Hasil Tes Tertulis dan 40% (empat
puluh persen) untuk Hasil Tes Psikologi. (Lampiran 32)
22
16) Tim Seleksi melaporkan kepada Bawaslu gabungan nilai Hasil Tes
Psikologi dengan Hasil Tes Tertulis sebagaimana dimaksud pada
angka 14 untuk dilakukan reviu oleh Bawaslu.
17) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 15 diatas dilakukan
sebelum tahapan penetapan dan pengumuman hasil tes tertulis dan
tes psikologi.
18) Bawaslu melakukan reviu atas gabungan nilai hasil Tes Tertulis dan
hasil Tes Psikologi dalam rangka memastikan ketepatan dan
keakuratan hasil penilaian sebagai bagian proses monitoring
pelaksanaan kerja Tim Seleksi.
19) Tim Seleksi melalui staf sekretariat yang telah ditunjuk menginput
nilai hasil tes tertulis (meliputi pilihan ganda dan esai) serta tes
psikologi yang telah direviu oleh Bawaslu ke aplikasi sistem informasi
rekrutmen Bawaslu.
20) Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak dapat
digunakan secara optimalnya aplikasi sistem informasi rekrutmen
Bawaslu pada tahapan ini, maka proses dilanjutkan secara manual
sampai dengan telah dapat digunakannya kembali aplikasi dimaksud.
c. Penetapan dan Pengumuman Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi
1) Tim seleksi menyusun berdasarkan peringkat nilai tertinggi dengan

urutan langkah sebagai berikut:
a) Membuat tabel penilaian dengan format:
Nilai Total
Nomor Nama Jenis Tes Psikologi (Tulis+
NO
Pendaftaran Calon Kelamin
Tes Tertulis Psikologi)
(60%) (40%) 100%
1 2 3 4 5 6 7
Nilai 70x60% Nilai 80x40% =
1 003 ABD P 74
=42 32
Nilai 80x60% Nilai 60x40%
2 001 XXX L 72
=48 =24
dst
b) Memasukkan nama calon secara berurutan dari nilai tertinggi sampai

dengan nilai terendah. (Lampiran 32)
2) Tim Seleksi menetapkan sebanyak 4 (empat) kali jumlah anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan. (Lampiran 32)
3) Dalam hal terdapat nilai yang sama untuk penetapan 4 (empat) kali
kebutuhan atau terdapat peserta yang memperoleh nilai yang sama maka:
a. Apabila keterwakilan perempuan belum mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 4 (empat) kali kebutuhan maka penetapan
peserta adalah peserta perempuan pada daftar 4 (empat) kali
kebutuhan.
b. Apabila keterwakilan perempuan sudah mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 4 (empat) kali kebutuhan maka pertimbangan
selanjutnya dirujukkan kepada daftar riwayat hidup terkait
23
pengalaman kepemiluan sebagaimana dijelaskan dalan point C :
Penetapan Hasil Penilaian Administrasi.
4) Tim Seleksi mengumumkan nama-nama sebagaimana dimaksud pada
angka 2) disertai pemberitahuan tes kesehatan dan tes wawancara.
(Lampiran 33)
5) Pengumuman sebagaimana dimaksud angka 2) ditandatangani oleh
Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.
5. TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

a. Tim Seleksi membuat pengumuman tentang permintaan tanggapan dan
masukan masyarakat melalui media lokal, website Bawaslu, Bawaslu
Provinsi dan Bawaslu Kabupaten/Kota dan/atau media lainnya yang
mudah diakses oleh masyarakat.
b. Tanggapan dan masukan masyarakat dapat dikirimkan melalui surat,
email, whatsapp atau datang langsung ke sekretariat tim seleksi
disertai fotocopy KTP atau dokumen identitas lainnya dan bukti terkait.
c. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terhadap Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat untuk
mengikuti tes kesehatan dan tes wawancara terkait keterpenuhan
syarat, integritas, dan kecakapan.
d. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi sesuai
dengan jadwal, dengan menyertakan identitas pelapor dan bukti.
e. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada Tim Seleksi
sebelum pelaksanaan Tes Wawancara.
f. Tanggapan dan masukan dari masyarakat dapat dituangkan dalam
Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat. (Lampiran 34)
g. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui
surat, email atau whatsapp, Formulir Tanggapan dan masukan
masyarakat diisi oleh Tim Seleksi. (Lampiran 35)
h. Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat yang telah
memberikan tanggapan dan masukan.
i. Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan
masukan masyarakat.
j. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan
mengenai tanggapan dan masukan masyarakat pada saat Tes
Wawancara.
k. Tim Seleksi menyusun Berita Acara Rekapitulasi Tanggapan dan
Masukan Masyarakat dan dilaporkan kepada Bawaslu. (Lampiran 36)
6. PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA
a. Tes Kesehatan
1) Bawaslu melakukan kerjasama dengan Lembaga Kesehatan yang

ditunjuk dan/atau dipilih oleh Bawaslu yang memiliki kredibilitas,
kapabilitas, dan profesional dibidang kesehatan dalam hal
penyelenggaraan Tes Kesehatan;
24
2) Tim seleksi berkoordinasi dengan Lembaga Kesehatan yang ditunjuk
dan/atau dipilih oleh Bawaslu terkait tempat dan waktu pelaksanaan tes
kesehatan;
3) Tim seleksi menyerahkan nama-nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota kepada Lembaga Kesehatan untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan;
4) Tes Kesehatan dilaksanakan satu rangkaian dengan Tes Wawancara;
5) Peserta yang berhak mengikuti tes kesehatan adalah peserta yang
dinyatakan lulus tes tertulis dan tes psikologi yang ditetapkan dalam
berita acara;
6) Pelaksanaan tes kesehatan dilakukan di lokasi yang ditentukan oleh Tim
Seleksi dan lembaga kesehatan yang ditunjuk;
7) Materi Pemeriksaan Tes Kesehatan, meliputi:
a. MMPI
b. Pemeriksaan fisik Laki-laki/Perempuan;
c. THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan);
d. Tensi dan Nadi;
e. TB (Tinggi Badan), BB (Berat Badan) dan komposisi tubuh;
f. Mata (visus dan buta warna);
g. Gigi dan mulut;
h. Laboratorium darah dan urine;
i. Treadmil;
j. Ro Thorax; dan
k. Bebas Narkoba
8) Hasil Tes Kesehatan dalam bentuk nilai dan deskripsi hasil yang
menunjukkan profil kemampuan calon secara jasmani dan rohani
sebagaimana dimaksud dalam angka 7 diatas.
9) Hasil Tes Kesehatan dalam bentuk nilai sebagaimana dimaksud dalam
angka 8 diatas disertai dengan keterangan berupa: 1) direkomendasikan,
2) dapat dipertimbangkan, atau 3) tidak direkomendasikan.
10) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Kesehatan (Lampiran
37)
11) Dalam rangka pelaksanaan tes kesehatan, peserta tes kesehatan mengisi
daftar hadir yang disediakan oleh Tim Seleksi (Lampiran 38)
12) Lembaga Kesehatan menyerahkan hasil tes kesehatan baik dalam bentuk
nilai maupun deskripsi hasil dari masing-masing peserta tes kepada
Bawaslu.
13) Bawaslu menyerahkan hasil tes kesehatan kepada Tim Seleksi setelah tim
seleksi menandatangani berita acara penilaian tes wawancara untuk
selanjutnya dilakukan penginputan oleh Tim Seleksi kedalam aplikasi
sistem informasi rekrutmen Bawaslu berdasarkan hasil yang diterima dari
Bawaslu tersebut.
14) Tim seleksi melakukan rapat pleno penetapan hasil tes kesehatan
berdasarkan rekap nilai kesehatan yang diterima (Lampiran 39)
15) Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak dapat digunakan
25
b. Pelaksanaan Tes Wawancara
1) Tim Seleksi menyelenggarakan Tes Wawancara yang diikuti oleh peserta

yang telah mengikut Tes Kesehatan.
2) Tes Wawancara dilaksanakan sesuai Jadwal.
3) Penentuan nomor urut peserta yang akan mengikuti wawancara
dilakukan dengan cara mencabut nomor undian sesuai dengan tatacara
yang sudah ditetapkan tim seleksi.
4) Peserta yang mendapat nomor undian 1 (satu) adalah peserta pertama
mengikuti wawancara dan diikuti dengan nomor undian selanjutnya.
5) Peserta wawancara yang sudah selesai melakukan wawancara dapat
meninggalkan tempat wawancara.
6) Tim Seleksi memeriksa dan membaca makalah personal sebagai bahan
pendalaman dalam Tes Wawancara.
7) Tim Seleksi menyusun materi dan metode Tes Wawancara yang akan
digunakan.
8) Materi dan metode Tes Wawancara sebagai berikut:
a) Materi Tes Wawancara meliputi:
§ Pendalaman pengalaman dan pengetahuan kepemiluan, dan karya
tulis tentang demokrasi dan kepemiluan melalui Daftar Riwayat
Hidup (DRH).
§ Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, sistem
hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan
mengenai kepemiluan, dan tata kelola Pemilu inklusif;
§ Integritas diri, komitmen, dan motivasi;
§ Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
§ Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
§ Pengetahuan muatan lokal;
§ Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat; dan
§ Visi, misi, ide dan gagasan kepengawasan pemilu.
b) Tes Wawancara dilakukan dengan metode:

§ Presentasi oleh Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota mengenai
visi, misi, ide, dan gagasan sebagai Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota dengan mengacu pada makalah yang dibuat oleh
peserta;
§ Tanya jawab yang meliputi materi Tes Wawancara, presentasi, dan
klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;
c) Seluruh anggota Tim Seleksi mengajukan pertanyaan secara
bergantian kepada Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
d) Wawancara terhadap masing-masing Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota dilaksanakan minimal 60 (enam puluh) menit dan
maksimal 90 (sembilan puluh) menit.
e) Pelaksanaan wawancara didokumentasikan dan direkam audio visual
f) Pelaksanaan Tes Wawancara dituangkan dalam Berita Acara
26
Pelaksanaan Tes Wawancara. (Lampiran 40)
g) Dalam rangka pelaksanaan Tes Wawancara peserta mengisi daftar
hadir yang telah disediakan oleh Tim Seleksi. (Lampiran 41)
h) Tim Seleksi memberikan penilaian Tes Wawancara berdasarkan
Pedoman Penilaian Tes Wawancara. (Lampiran 42)
i) Tim Seleksi melakukan penilaian hasil Tes Wawancara yang
dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara
(Lampiran 43)
j) Tim Seleksi melakukan penginputan hasil Tes Wawancara kedalam
aplikasi sistem informasi rekrutmen Bawaslu.
9) Tim Seleksi menggabungkan nilai Hasil Tes Kesehatan dengan Hasil Tes
Wawancara.
10)Tim Seleksi melaporkan kepada Bawaslu gabungan nilai Hasil Tes
Kesehatan dengan Hasil Tes Wawancara sebagaimana dimaksud pada
angka 9 untuk dilakukan reviu oleh Bawaslu.
11)Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 10 diatas dilaksanakan
sebelum tahapan penetapan dan pengumuman hasil Tes Kesehatan dan
Tes Wawancara.
12)Bawaslu melakukan reviu gabungan nilai hasil Tes Kesehatan dan hasil
Tes Wawancara dalam rangka memastikan ketepatan hasil penilaian
sebagai bagian proses monitoring pelaksanaan kerja Tim Seleksi.
13)Tim Seleksi melalui staf sekretariat yang telah ditunjuk menginput nilai
hasil tes kesehatan dan tes wawancara yang telah direviu oleh Bawaslu
ke aplikasi sistem informasi rekrutmen Bawaslu.
14)Dalam hal adanya suatu sebab yang berdampak tidak dapat digunakan
c. Penetapan, Pengumuman dan Penyampaian Hasil Tes Kesehatan dan

Tes Wawancara
1. Tim seleksi menetapkan seluruh peserta yang mengikuti Tes Kesehatan

dan Tes Wawancara dalam susunan peringkat tertinggi sampai terendah
dengan bobot masing-masing sebesar 40% (empat puluh persen) untuk
hasil tes kesehatan 60% (enam puluh persen) untuk hasil tes wawancara
yang dituangkan dalam tabel dengan format:
Nilai Total
Tes Tes (Kesehatan +
Nomor Nama Jenis Kesehatan Wawancara
No Wawancara)
Pendaftaran Calon Kelamin
40% 60% 100%
1 2 3 4 5 6 7
40 x 40% 85 x 60%
1 003 XXX L 67
= 16 = 51
75 x 40% 55 x 60%
2 001 ABD P 63
= 30 = 33
Dst.
27
1. Tim seleksi melakukan rapat pleno untuk menetapkan 2 (dua) kali
kebutuhan bagi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota terpilih
berdasarkan tes kesehatan dan tes wawancara dengan
memperhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga
puluh persen).
2. Tim seleksi melalui rapat pleno menetapkan hasil tes kesehatan dan
wawancara yang kemudian menuangkannya kedalam Berita Acara
Rapat Pleno Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Wawancara.
(Lampiran 44)
3. Dalam hal terdapat nilai yang sama untuk penetapan 2 (dua) kali
kebutuhan atau dalam hal terdapat peserta yang memperoleh nilai
yang sama maka:
a. Apabila keterwakilan perempuan belum mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 2 (dua) kali kebutuhan, maka penetapan
peserta adalah peserta perempuan dalam daftar 2 (dua) kali
kebutuhan.
b. Apabila keterwakilan perempuan sudah mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 2 (dua) kali kebutuhan, ataupun apabila
tidak ada perempuan yang mendapat nilai yang sama dalam
menentukan peringkat terakhir pada daftar 2 (dua) kali kebutuhan
atau tidak ada perempuan yang memperoleh nilai yang sama
dalam daftar 2 (dua) kali kebutuhan, maka pertimbangan
selanjutnya dirujukan kepada peserta tes dengan capaian hasil tes
tertulis paling tinggi.
c. Apabila kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf (b) diatas
belum terpenuhi maka pertimbangan selanjutnya dirujukkan
kepada peserta tes yang memperoleh hasil tes wawancara paling
tinggi.
d. Apabila kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf (c) diatas
belum terpenuhi maka pertimbangan selanjutnya dirujukkan
kepada daftar riwayat hidup terkait pengalaman kepemiluan.
2. Tim seleksi menyampaikan nama-nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua) kali jumlah anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibutuhkan kepada Bawaslu atau kepada Bawaslu
melalui Bawaslu Provinsi untuk dilakukan uji kelayakan dan kepatutan
(fit and proper test) oleh Bawaslu. (Lampiran 45)
3. Tim seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang lulus Tes Kesehatan dan Wawancara. (Lampiran
46)
4. Pengumuman hasil tes kesehatan dan wawancara dilakukan melalui
website Bawaslu Provinsi dan/atau melalui website Bawaslu
Kabupaten/Kota.
5. Tim Seleksi menyampaikan nama calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang lulus tes kesehatan dan wawancara disertai dengan
berkas persyaratan dan berkas penilaian kepada Bawaslu atau kepada
Bawaslu melalui Bawaslu Provinsi sesuai jadwal.
6. Dalam hal Bawaslu mendapatkan nama-nama yang ditetapkan oleh Tim
28
Seleksi untuk mengikuti uji kelayakan dan kepatutan ternyata tidak
layak, tidak patut, meninggal dunia, atau mengundurkan diri, maka
Bawaslu melalui Bawaslu Provinsi melakukan uji kelayakan dan
kepatutan terhadap nama-nama pada peringkat berikutnya yang
ditetapkan oleh tim seleksi.
7. Tim Seleksi menyusun laporan pelaksanaan tes kesehatan dan
wawancara yang selanjutnya disampaikan kepada Bawaslu.
B. PELAPORAN
Tim Seleksi menyampaikan laporan akhir hasil kerja proses penjaringan
dan penyaringan anggota Bawaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu atau
kepada Bawaslu melalui Bawaslu Provinsi. Laporan lengkap tahapan
seleksi dilaporkan sesuai jadwal sejak berakhirnya tahapan seleksi yang
terdiri dari:
1. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 47), disertai dengan Berita
Acara Pemeriksaan Kelengkapan Berkas bakal calon anggota bakal
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 17).
2. Laporan hasil penelitian administrasi (Lampiran 48), disertai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan, Keabsahan dan
Legalitas Berkas bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
(Lampiran 19) dan Berita Acara Penetapan Hasil Penelitian dan
Penilaian Administrasi (Lampiran 20) atau Berita Acara Hasil
Penilaian Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota (Lampiran 21).
3. Laporan pelaksanaan tes tertulis dan tes psikologi (Lampiran 49),
disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran
26), Berita Acara Penetapan Tes Tertulis (Lampiran 28), Berita
Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi (Lampiran 29), Berita Acara
Pelaksanaan Tes Psikologi (Lampiran 30).
4. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat
(Lampiran 50), disertai dengan Formulir Tanggapan/Masukan
Masyarakat (Lampiran 34 dan Lampiran 35).
5. Laporan pelaksanaan Tes Kesehatan dan Tes Wawancara (Lampiran
51), disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Kesehatan
(Lampiran 37), Berita Acara Penetapan Hasil Tes Kesehatan
(Lampiran 39), Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara
(Lampiran 40), Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara
(Lampiran 43) dan Berita Acara Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan
Tes Wawancara (Lampiran 44).
6. Laporan hasil tes kesehatan dan wawancara (Lampiran 45).
29
BAB III
UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA
A. TATA CARA DAN MEKANISME UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA OLEH BAWASLU
1. Bawaslu menerima nama-nama seluruh peserta yang mengikuti tes
kesehatan dan wawancara dalam susunan peringkat tertinggi sampai
peringkat terendah dibuat dengan berita acara penilaian tes kesehatan
dan wawancara.
2. Bawaslu menerima nama-nama sejumlah 2 (dua) kali kebutuhan calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang akan mengikuti uji kelayakan
dan kepatutan dibuat dengan berita acara penetapan nama-nama yang
akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan dari tim seleksi sesuai
jadwal.
3. Bawaslu melakukan Rapat Pleno untuk menentukan jadwal, mekanisme
dan tata cara pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan.
4. Bawaslu menugaskan Bawaslu Provinsi untuk melakukan uji kelayakan
dan kepatutan terhadap calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
5. Bawaslu berdasarkan hasil Rapat Pleno mengumumkan pelaksanaan uji
kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
yang berkaitan dengan waktu dan tempat melalui website Bawaslu
dan/atau menyampaikan secara langsung calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
6. Penyampaian informasi langsung Uji Kelayakan dan Kepatutan dapat
dilakukan melalui sekretariat Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota
7. Peserta Uji Kelayakan dan Kepatutan menyampaikan konfirmasi
kehadiran dan kesiapan mengikuti Uji Kelayakan dan Kepatutan paling
lama 3 (tiga) hari sebelum jadwal pelaksanaan.
8. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud
angka 2 tidak terpenuhi maka Bawaslu dapat mengambil alih dengan
melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap seluruh calon yang
mengikuti tes wawancara oleh Tim Seleksi.
B. METODE PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

1. Uji kelayakan dan kepatutan bagi calon Komisioner Bawaslu Kabupaten
/ Kota dapat dilakukan dengan metode Semi Structured Group
Discussion (SSGD).
2. Pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan dengan metode Semi
Structured Group Discussion (SSGD) akan diatur lebih lanjut melalui
petunjuk teknis.
3. Bawaslu Provinsi menyampaikan kepada Bawaslu hasil penilaian uji
kelayakan dan kepatutan yang dilakukan dengan metode SSGD dari
masing-masing peserta sebagaimana format penilaian.
30
C. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
1. Bawaslu melakukan Rapat Pleno dalam rangka menentukan nama calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan sesuai jadwal.
2. Mekanisme Rapat Pleno Bawaslu dilaksanakan sesuai Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Rapat Pleno;
3. Bawaslu melalui rapat pleno memberikan penilaian dan peringkat
kepada 2 (dua) kali jumlah calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota yang
dibutuhkan dan selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno
Penetapan Nama Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Terpilih.
4. Bawaslu melalui rapat pleno menetapkan nama anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota terpilih dengan mempertimbangkan hasil tes
kesehatan, wawancara dan SSGD sesuai dengan jumlah anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibutuhkan. (Lampiran 53)
5. Bawaslu menetapkan nama anggota Bawaslu Kabupaten/Kota terpilih
dan dituangkan dalam Surat Keputusan Ketua Bawaslu.
6. Bawaslu mengumumkan nama anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
terpilih yang telah ditetapkan sesuai jadwal setelah Rapat Pleno
Penetapan Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Terpilih melalui website
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota. (Lampiran 54)
D. HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang belum tercakup dalam pedoman ini akan dijelaskan
lebih lanjut dalam Surat Edaran Bawaslu.
31
LAMPIRAN BAB I
32
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU
KABUPATEN/KOTA……………….
a. Nama ……………………………………………........
:
b. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
c. Tempat Tgl. Lahir/Usia :
d. Pekerjaan / Jabatan :
e. Agama :
f. Alamat :
g. Email :
h. No HP :
i. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
j. : b. Nama istri/suami *) …………………..….
...............................................................
k. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
l. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
m. Pengalaman Organisasi : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
n. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait Kepemiluan b. ..........................................................
(disertai fotokopi bukti-bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu.
…………,……………………………,20
….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
33
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota………………... serta berkomitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung
jawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ……………
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
34
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
35
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA TIM
KAMPANYE
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
……………….
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
36
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
calon anggota Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi atau
KPU Kabupaten/kota, pada pemilihan salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden,
calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.
……………….
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
37
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD, CALON
PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan
Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
……………….
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
38
LAMPIRAN 7
PAKTA INTEGRITAS
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
a. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara berperan secara

proaktif dalam pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
b. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku yang dapat, atau patut diduga dapat mengganggu pertimbangan profesionalnya;
c. Bersikap mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka, proporsional,
professional, akuntabel, efektif dan efisien dalam melaksanakan tugas;
d. Menghindarkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
e. Bertindak netral dan tidak memihak terhadap partai politik tertentu, calon peserta pemilu
dan bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
f. Akan menyampaikan informasi penyimpangan pelaksanaan tugas dan integritas Anggota
Tim Seleksi dan Sekretariat Tim Seleksi dan menjaga kerahasiaan pelapor atas
masukan/tanggapan masyarakat terhadap bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
yang dilaporkan; dan
g. Bila melanggar hal-hal tesebut di atas, maka siap bertanggungjawab dan menghadapi
konsekuensinya.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
39
LAMPIRAN 8
FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA………
Nama : ...............................................................................
Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen : Identitas
Pas Foto
Daftar Riwayat Hidup
Surat : Kesediaan Dan Komitmen
Pernyataan/Pakta Menjadi Anggota Tim Seleksi
Calon Anggota Bawaslu
Integritas
Kabupaten/Kota
bermaterai Rp.
Tidak Pernah Menjadi Anggota
10.000,-
Partai Politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
Tidak Sedang/Tidak Pernah
Menjadi Anggota Tim Kampanye
Tidak Sedang Dan Tidak Akan
Mencalonkan Diri di Daerah dan
Dalam Pemilu Yang Sama
Tidak Pernah Menjadi Calon
Anggota DPR, DPD, Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPRD,
Serta Calon Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota
Pakta Integritas
Surat keterangan dari pengurus partai politik
Catatan:
* Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
40
LAMPIRAN 9
BERITA ACARA RAPAT PLENO PEMILIHAN KETUA DAN SEKRETARIS TIM SELEKSI
Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di ……............., Tim Seleksi melakukan

Rapat Pleno Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi pembentukan
Bawaslu Kabupaten/Kota ......................................
Berdasarkan Rapat Pleno Tim Seleksi tersebut, ditetapkan Saudara ……………..

sebagai Ketua Tim Seleksi Kabupaten/Kota ……………., dan Saudara
……………….. sebagai Sekretaris Tim Seleksi Kabupaten/Kota ……………...
Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Ttd
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
41
LAMPIRAN BAB II
42
LAMPIRAN 1
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA .........................
Sekretariat : …………………………………………….…..
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ..................
Nomor : ................................
Dalam rangka pembentukan Bawaslu Kabupaten/Kota ...................., maka Tim Seleksi Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota .......................... berdasarkan Keputusan Bawaslu Nomor
………...…. atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
c. Persyaratan calon :
1. Warga Negara Indonesia;

2. Pada saat pendaftaran Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
7. Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota Pembentukan dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
10. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih menjadi anggota
11. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Bersedia bekerja penuh waktu;
14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
15. Melampirkan surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
16. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
17. Mendapat surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat yang berwenang
bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi; dan
18. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi Pegawai Negeri
Sipil apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
43
d. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu
Kabupaten/Kota ...................... dengan melampirkan:
1. Surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Calon Anggota

Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit
Pemerintah, termasuk puskesmas, yang memenuhi syarat, surat
keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikirimkan dalam satu
kesatuan surat keterangan tetap diterima. dan surat keterangan bebas
narkoba dari instansi atau rumah sakit yang menyelenggarakan tes
narkoba.
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
9. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir,
10. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ;
11. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota;
12. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan negeri;
13. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
14. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
15. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu;
16. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi;
44
17. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil apabila terpilih
1. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung

kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
2. Formulir berkas administrasi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
............... dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim
Seleksi atau melalui laman bawaslu.go.id
3. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung atau melalui pos kilat khusus
ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dengan
alamat ....................., Jl…………..….….,……… atau melalui email …….
@......**
4. Pelamar yang mengantar langsung dokumen pendaftaran agar membawa
softcopy dokumen pendaftaran dalam bentuk format file pdf.
5. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
salinan.
6. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal ……………..… s/d
……………………..
7. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ..................................
(Ketua) (Sekretaris)
(…………………)
(…………………)
*) diisi sesuai wilayah

**) diisi alamat email sekretariat Tim Seleksi
45
LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
...................................
Nama : ……………………………………………........
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ..................................., Nomor …………...., tanggal
…………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
46
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................
1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
47
12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait
b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada & b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
...................................
………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
48
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.................................... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu
49
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
50
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai …………..….. dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ...................................
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(………………………………………….)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif
sebagai anggota partai politik
51
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
52
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
53
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri
54
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
55
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK
DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tangga :……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
56
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota……………
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
57
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang
58
LAMPIRAN 14
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan
59
LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit :
……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba
60
LAMPIRAN 16
FORMULIR CHECKLIST ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

Nomor Pendaftaran : …………………………… Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pendaftar : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………… Alamat : ……………………………
Tangal Daftar Calon : …………………………………
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA)

NO
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN
ADA TIDAK LENGKAP TIDAK
I Dokumen
1) Surat Lamaran
2) Foto copy KTP
3) Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar
4) Fotocopy Ijazah yang disahkan/dilegalisir
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah
7) Surat Keterangan bebas narkoba
8) Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik)
9) Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dipidana penjara
10) Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi PNS
61
II Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik;
3. bersedia mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau BUMN/BUMD
apabila terpilih;
4. bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dan tidak berbadan hukum apabila terpilih;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih
6. bersedia bekerja penuh waktu;
7. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN/BUMD) selama masa
keanggotaan;
8. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; dan
9. bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila terpilih.
Pendaftar Tim Seleksi
(.............................................................) (.............................................................)
Catatan:
*)Coret yang tidak perlu
**) Beri Tanda √ untuk ADA, dan X untuk TIDAK
**) Dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk Timsel dan 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar
62
LAMPIRAN 17
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS

BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ..........................................
Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di ………, Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ..................................., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... dengan
rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota .......................................... ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal…../Bulan…../Tahun........
TIM SELEKSI
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
63
NO
NOMOR
PESERTA
Nomor Lampiran
NAMA
PESERTA
Tgl Daftar
2
Surat lamaran
-
Identitas (KTP)
-
Pas Foto (4 x 6) 5 Lembar
Fotokopi Ijazah
-
(Legalisir)
3
Surat Keterangan Sehat Jasmani

14
dan Rohani
SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan Bebas Narkoba

15
64
Surat keterangan dari pengurus
6
parpol
-
Surat Izin dari PPK bagi PNS
Surat pernyataan tidak pernah

9
dipidana dan Surat keterangan

dari PN
LAMPIRAN

5
Parpol
Surat pernyataan setia kepada

4
Pancasila sebagai Dasar Negara, dst
Bersedia Mengundurkan Diri

7
Dari Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD
Ketua
Tim Seleksi
Bersedia Tidak Menduduki

11
Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD Jika
BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................
Terpilih
SURAT PERNYATAAN
Bersedia Bekerja Penuh Waktu

FORMULIR CHECKLIST ISIAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS ADMINISTRASI
10

8
(.............................................................)
Dari Ormas jika terpilih
Tidak Berada Dalam Satu Ikatan

12
Perkawinan Dengan
Penyelenggara
Bersedia DIberhentikan
13
Sementara Sebagai PNS

Apabila Terpilih
LAMPIRAN 18
Sah
LIST
CHECK
Tidak Sah
NO
NOMOR
PESERTA
bawah ini:
Nomor Lampiran
NAMA
PESERTA
Tgl Daftar
2
Surat lamaran
-
Identitas (KTP)
-
Pas Foto (4 x 6) 5 Lembar
Fotokopi Ijazah
-
(Legalisir)
3
Surat Keterangan Sehat Jasmani

14
dan Rohani
SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan Bebas Narkoba

15
65
Surat keterangan dari pengurus
6
parpol
-
Surat Izin dari PPK bagi PNS
Surat pernyataan tidak pernah

9
dipidana dan Surat keterangan

dari PN
LAMPIRAN

5
Parpol
Surat pernyataan setia kepada

4
Pancasila sebagai Dasar Negara, dst

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS

7
Dari Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD
Bersedia Tidak Menduduki

11
Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD Jika
Terpilih
SURAT PERNYATAAN
Bersedia Bekerja Penuh Waktu

10

8
Dari Ormas jika terpilih
Tidak Berada Dalam Satu Ikatan

LAMPIRAN 19
12
Perkawinan Dengan
Penyelenggara
Bersedia DIberhentikan
13
Sementara Sebagai PNS

Apabila Terpilih
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... dengan rincian sebagaimana dalam tabel di
Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di …………, Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... melakukan pemeriksaan
Sah
LIST
CHECK
Tidak Sah
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... …………………. ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal…../Bulan…./Tahun........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
66
LAMPIRAN 20
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA
BAWASLU KABUPATEN/KOTA …………..
Nomor: ……….……………
Pada hari ini…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota

..................................., berdasarkan ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
melakukan Penetapan Hasil Penelitian Administrasi terhadap Bakal Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ....................................
Hasil penetapan tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Jenis Kelamin Hasil

Lengkap Tidak
NO No Peserta Nama Peserta Lengkap
Lk Pr
Demikian Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Anggoota Bawaslu
Kabupaten/Kota dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
67
LAMPIRAN 21
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA………………
Nomor: ……….……………
Pada hari …….., tanggal ……, bertempat di Sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota

.........................................................................................................................................
,
berdasarkan ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………….....) melakukan
penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ).
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Nomor Jenis
NO Nama Calon Skor**
Pendaftaran Kelamin
(L/P)
Demikian Berita Acara penilaian Daftar Riwayat Hidup dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA *)
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
68
LAMPIRAN 22
TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................

Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

Nomor ……....
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum, setelah melakukan penelitian berkas administrasi bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... Berikut ini nama-nama bakal calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... yang lulus penelitian berkas administrasi sebagai
berikut:
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta
Lk Pr
Nama-nama yang telah dinyatakan lulus penelitian berkas administrasi selanjutnya mengikuti
Tes Tertulis pada tanggal ……., bulan ……, tahun …., pukul……….…., bertempat di …………..
dan Tes Psikologi pada tanggal ….., bulan ….., tahun………., pukul ………....., bertempat di
…………..…. .
Makalah personal agar dapat dibawa dan dimasukkan pada saat pelaksanaan tes tertulis.
Masyarakat dapat memberikan tanggapan dan masukan terhadap bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... (Identitas pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal…/Bulan…./........
(…………………) (…………………)
*) Jumlah Kolom disesuaiakan dengan kebutuhan
69
LAMPIRAN 23
PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH PERSONAL

Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... menyusun makalah

personal yang diketik menggunakan komputer dengan ketentuan menggunakan Bahasa
Indonesia, 1.5 spasi, font Calibri (body) ukuran 12, setiap bagian pertanyaan dijawab dalam
kertas terpisah, dan diserahkan kepada Tim Seleksi pada saat Tes Tertulis . Makalah personal
disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
NO ISI
I BAGIAN PERTAMA
1 1. Deskripsikan secara singkat tentang riwayat hidup anda?
2. Bagaimana anda tumbuh menjadi dewasa?
3. Bagaimana aktivitas anda sehari-hari di luar waktu pekerjaan resmi
4. Ceritakan organisasi apa saja yang anda geluti dengan jabatan apa?
5. Sebutkan minimal 3 (tiga) nama orang (selain keluarga dan kerabat kerja
kantor) dan ceritakan bagaimana berinteraksi dengan orang tersebut?
2 1. Apakah terdapat orang-orang yang pernah atau masih menjadi acuan kuat
anda sampai sekarang tentang nilai-nilai atau karakter?
2. Bila ada, siapakah mereka?, Ceritakan!
3. Nilai atau karakter yang bagaimana yang menjadi acuan, teladani, dan anda
praktekan?
3 I. Yakinkah anda berintegritas (bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme)?
II. Jika diberikan skor nilai 0 – 100 yang menggambarkan skor integritas anda
(dengan skala 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas),
seberapa besar persentase (%) integritas anda?
III. Jelaskan skor nilai integritas anda!, mengapa anda menilai integritas anda
demikian?
II BAGIAN KEDUA
1 Pernyataan:
“Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sering kali terjadi
pelanggaran (kecurangan/manipulasi) dengan berbagai modus operandi yang
seolah-olah tidak dapat terelakan. Ada pelanggaran yang bisa ditoleransi dan ada
pelanggaran yang tidak dapat ditoleransi.”
1. Setujukah anda atas pernyataan di atas?
2. Jelaskan dan uraikan alasannya yang disertai contoh pada kasus-kasus
yang pernah diketahui atau dialami!
2 a. Pernahkah anda menghadapi situasi dimana anda seperti harus melakukan
pelanggaran (kecurangan/manipulasi) untuk mencapai sesuatu?
b. Adakah cara yang anda lakukan untuk mengatasinya, bila tidak, mengapa?
3 Dalam menjalankan tugas sebagai Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, terdapat
suatu peristiwa yang apabila tidak ditangani akan mengganggu proses
penyelenggaraan Pemilu, sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas.
Jika anda mengalami peristiwa demikian, apa yang menjadi pedoman bagi anda?
III BAGIAN KETIGA
1 a. Pernahkah anda melakukan kegiatan pada bidang sosial, politik, ekonomi,
dan/atau budaya yang penting menurut anda?
b. Uraikan tujuan kegiatan penting tersebut!
c. Sebagai apa anda berperan dalam kegiatan tersebut?
d. Bagaimana pengaruh yang dihasilkan bagi kehidupan masyarakat dan negara?
Jelaskan!
e. Apakah terdapat dukungan atau kendala yang dihadapi untuk mencapai tujuan
yang diimpikan? Jika ada, ceritakan!
f. Apa ekspektasi anda ke depan dari kegiatan tersebut?
2 Ceritakan peran pihak-pihak yang ikut berperan dalam kegiatan anda tersebut!
70
3 Apakah pengalaman anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini
dapat bermanfaat pada saat anda menjadi Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota?
Uraikan alasan anda!
IV BAGIAN KEEMPAT
1 Pernyataan:
“Setiap orang dalam bersikap dan bertindak dapat diperngaruhi oleh pihak lain,
seperti tindakan buruk atau baik. Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dalam
mengawasi penyelenggaraan pemilu atau pemilihan gubernur dan wakil gubernur,
bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota, juga dapat dipegaruhi
oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu. Kepentingan yang dimaksud
dapat sejalan atau tidak sejalan dengan misi Bawaslu.”
Pihak manakah yang menurut anda dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung
misi Bawaslu dan sebaliknya, pihak manakah yang patut diwaspadai mengganggu
misi Bawaslu?
2 Apa strategi anda untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain jika anda
terpilih menjadi Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota? Jelaskan!
3 a. Bagaimana pengaruh keluarga atau teman terhadap anda?
b. Siapa saja yang harus anda dengarkan dan mengapa mereka penting didengar?
V BAGIAN KELIMA
1 Sejak kapan anda mulai tertarik pada isu/masalah/praktek kepemiluan,
kepengawasan pemilu, dan demokrasi? Mengapa anda tertarik?
2 a. Pernahkah anda membaca buku atau jurnal ilmiah terkait demokrasi,
kepemiluan, dan kepengawasan pemilu?
b. jika pernah, mengapa buku atau jurnal tersebut anda anggap penting?
3 Buku atau jurnal apa saja selain terkait kepemiluan, kepengawasan pemilu, dan
demokrasi yang anda baca? Sebutkanlah!
4 a. Jika anda pernah membaca buku atau jurnal terkait demokrasi, kepemiluan,
dan kepengawasan pemilu maka kemukakan judul buku atau jurnal yang anda
baca.
b. jelaskan substansi buku atau jurnal tersebut.
5 a. Pernahkah anda menulis buku, jurnal atau artikel ilmiah terkait demokrasi,
kepemiluan, dan kepengawasan pemilu?
b. Jika anda pernah, apa dan dimana serta basis argumentasi buku, jurnal atau
artikel ilmiah tersebut?
VI BAGIAN KEENAM
1 Apakah visi dan misi anda jika terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
2 Bagaimana langkah anda dalam mewujudkan Visi dan Misi tersebut
3 Bagaimanakah penilaian anda terhadap model kepengawasan pemilu saat ini
4 Bagaimanakah gagasan saudara terkait optimalisasi kerja kepengawasan pemilu
71
LAMPIRAN 24
KARTU PESERTA
TES CALON ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA…………………..
No. Pendaftaran : ………………….........

Nama : ………………….........
FOTO Tempat/tgl lahir : ………………….........
4x6 Jenis Kelamin : ………………….........
(ttd peserta)
…………………………...
tempat, tanggal
Timsel Bawaslu
Kabupaten/Kota
...................................
stempel
………………………………….
72
LAMPIRAN 25
DAFTAR HADIR
PESERTA TES TERTULIS
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Lk Pr
Tanggal……/Bulan…./........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan
73
LAMPIRAN 26
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di …..……………, berdasarkan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... telah melakukan Tes Tertulis dengan metode CAT
terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Pelaksanaan Tes Tertulis diikuti oleh peserta, dengan rincian sebagai berikut:
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta Keterangan
Lk Pr
Selama proses pelaksanaan Tes Tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan Tes Tertulis calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

.................................. tersebut dilaksanakan.
Tanggal…./Bulan…../……..
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
74
LAMPIRAN 27-A
PENILAIAN HASIL TES TERTULIS ESAI
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota …………….*) melakukan Penilaian Hasil Tes Tertulis bakal
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …………... *)
Penilaian Hasil Tes Tertulis tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NILAI
JENIS
NOMOR SKOR BOBOT
KELAMIN
NO PESERTA NAMA CALON
(L/P) 40%
1 0010 BUDI L 80 24
Demikian Penilaian Hasil Tes Tertulis ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan/2023

1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
75
LAMPIRAN 27-B
PENILAIAN HASIL TES TERTULIS
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota …………….*) melakukan Penilaian Hasil Tes Tertulis bakal
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …………...*)
Penilaian Hasil Tes Tertulis tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NILAI TOTAL
JENIS (Pilihan Ganda
NOMOR Pilihan Esai
KELAMIN + Esai)
NO PESERTA NAMA CALON Ganda
(L/P) (40%) 100
(60%)
%
Demikian Penilaian Hasil Tes Tertulis ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan/2023
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman
**)jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan
76
LAMPIRAN 28
BERITA ACARA PENETAPAN HASIL TES TERTULIS

Nomor: ……….……………
Pada hari …….., tanggal……, bertempat di ………….*), berdasarkan ketentuan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... menetapkan hasil Tes Tertulis dengan metode CAT
bakal calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota .................................... Hasil Tes Tertulis
dengan metode CAT tersebut sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes tertulis dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…/........
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) lampiran berupa Hasil Tes CAT
77
LAMPIRAN 29
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL TES PSIKOLOGI
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang – Undang

Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... melakukan Penetapan Hasil Tes Psikologi Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Penetapan Hasil Tes Psikologi tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
TES PSIKOLOGI SKOR

JENIS
NOMOR NAMA DAPAT TIDAK
NO KELAMIN DIREKOMEN
PESERTA CALON DIREKOMENDASI DIREKOMEN
(L/P) DASIKAN
KAN DASIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…./Tahun.
.......
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ............................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman
78
LAMPIRAN 30
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES PSIKOLOGI
Nomor: …………………
Pada hari ……...., tanggal …………, pukul ……, bertempat di………………………… berdasarkan
Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah dilaksanakan Tes
Psikologi terhadap Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... oleh
………………….……….
Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... yang mengikuti Tes Psikologi

tersebut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Selama proses pelaksanaan Tes Psikologi terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Peserta yang mengikuti Tes Psikologi sebagaimana lampiran dan menjadi 1 (satu) kesatuan yang
tidak terpisahkan. Demikian pelaksanaan Tes Psikologi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... tersebut dilaksanakan.
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
79
LAMPIRAN 31
DAFTAR HADIR PESERTA TES PSIKOLOGI

Jenis Kelamin
Lk Pr
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
80
LAMPIRAN 32
BERITA ACARA
PEMERINGKATAN HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
Nomor: ……………………

Kabupaten/Kota ................................... melakukan Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes
Psikologi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi tersebut sebagaimana tercantum dalam
tabel dibawah ini:
NILAI TOTAL
JENIS
NOMOR NAMA TES TES (TULIS +
NO KELAMIN
PESERTA CALON TERTULIS PSIKOLOGI PSIKOLOGI)
(L/P)
(60%) (40%) 100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Demikian Berita Acara Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi ini dibuat
sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…./........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
81
LAMPIRAN 33
TIM SELEKSI BAWASLU KABUPATEN/KOTA .........................

Alamat Sekretariat: …………………………..
PENGUMUMAN
HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
Nomor …………..
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum, setelah melakukan penilaian atas Tes Tertulis dan Tes Psikologi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ..................................., bersama ini kami umumkan nama-nama yang lulus
seleksi Tes Tertulis dan Tes Psikologi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Nama-nama yang lulus Tes Tertulis dan Tes Psikologi sebagaimana diatas untuk mengikuti Tes
Kesehatan pada tanggal …../bulan …… /tahun ……., pukul …….…., bertempat di ………..……..
dan mengikuti Tes Wawancara pada tanggal ……/bulan …../tahun ….., pukul ……….....,
bertempat di…………..……
Kepada masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... (Identitas pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal…../Bulan…../........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU ..............................
(…………………)
(…………………)
Catatan:
*) jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan
82
LAMPIRAN 34
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA………………………*
Tempat……….., Tgl……/ …../
2023
Yth
Nomor : ………………………. Ketua Tim Seleksi Bawaslu
Kabupaten/Kota……..
Sifat : ………………………. di
Lampiran : ………………………. ………………………….
Perihal : ……………………….
……………………….
Pelapor
a. Nama : ………………………………................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................
c. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………................
d. Jenis Kelamin : ………………………………................
e. Pekerjaan : ………………………………................
f. Kewarganegaraan : ………………………………................
g. Alamat : ………………………………................
h. No.Telp/HP : ………………………………................
i. Fax : ………………………………................
j. E-mail : ………………………………................
1. Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
2. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...………………………………………………
b. ……………………………………………...………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap
dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
………………
Catatan:
*) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
83
LAMPIRAN 35
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ........................*)

Alamat Sekretariat : ………………………………………………..……………….…
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota *, yang dilakukan:
Tempat : ……………………….…………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................
Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana

tercantum dalam tabel dibawah ini:
TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG

NO NAMA
MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal……/Bulan/2023
(…………………) (…………………)
**) diisi oleh Tim Seleksi
84
LAMPIRAN 36
BERITA ACARA REKAPITULASI TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Pada hari ini…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang – Undang

Kabupaten/Kota ................................... melakukan Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan
Masyarakat terhadap Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat tersebut sebagaimana tercantum dalam

tabel dibawah ini:
Tanggapan/Masukan Bukti-Bukti Sumber

NO NAMA Masyarakat Yang Tanggapan/
Disampaikan Masukan
Demikian Berita Acara Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat ini dibuat
.......
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
85
LAMPIRAN 37
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES KESEHATAN

Nomor:…………………
Pada hari…………, tanggal………..…, pukul ………, bertempat di ……...…………………,

berdasarkan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah
dilaksanakan Tes Kesehatan terhadap bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... oleh Tim Kesehatan …….. bekerjasama dengan Bawaslu.
Bakal calon anggota BawasluKabupaten/Kota ................................... yang mengikuti Tes

Kesehatan adalah sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Selama proses pelaksanaan Tes Kesehatan terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan tes kesehatan bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

................................... tersebut dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
86
LAMPIRAN 38
DAFTAR HADIR PESERTA TES KESEHATAN

Jenis Kelamin
Lk Pr
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
87
LAMPIRAN 39
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL TES KESEHATAN
Nomor: ……………………

Kabupaten/Kota ................................... melakukan Penetapan Hasil Tes Kesehatan Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Penetapan Hasil Tes Kesehatan tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
KETERANGAN
JENIS
NOMOR NAMA DAPAT TIDAK
NO KELAMIN SKOR
PESERTA CALON DIREKOMENDASIKAN DIPERTIMBANG DIREKOMENDASI
(L/P)
KAN KAN
10
11
12
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi ini dibuat sebagaimana mestinya.
.......
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman

88
LAMPIRAN 40
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal…….…, bertempat di…………………………., berdasarkan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... telah melakukan Tes Wawancara terhadap calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Bakal calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... yang mengikuti Tes
Wawancara adalah sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Selama proses Tes Wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara pelaksanaan Tes Wawancara tersebut disusun dan ditetapkan.
Tanggal……./Bulan…../Tahun........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
89
LAMPIRAN 41
DAFTAR HADIR PESERTA TES WAWANCARA

Jenis Kelamin
Lk Pr
Tanggal……/Bulan…./Tahun........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
90
LAMPIRAN 42
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
Materi Wawancara
Pengalaman
Penguasaan materi di bidang
dan strategi kepemiluan
Kualitas Pengetahuan Tanggapan dan
pengawasan pemilu, Kemampuan dan karya
Integritas diri, kepemimpinan muatan lokal masukan Total
sistem hukum, sistem komunikasi Visi-Misi, ilmiah
komitmen dan dan dan tata masyarakat
politik serta peraturan dan kerja sama Gagasan tentang
Nomor Nama motivasi kemampuan kelola pemilu
NO peraturan perundang- tim demokrasi
Peserta Peserta berorganisasi insklusif
undangan mengenai dan
pemilu kepemiluan*
)
Nilai Nilai
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
X X
X X x x x Tidak
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Bobot Nilai Bobo Terbukti
Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Terbukti
15% t
15% 20% 15% 15% 10%
10%
1 C233 RIFQI 70 10,5 80 16 80 12 80 12 70 7 70 10,5 77 7,7
91
LAMPIRAN 43
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……….., bertempat di ………………………, berdasarkan Undang – Undang

Kabupaten/Kota ................................... telah melakukan penilaian Tes Wawancara terhadap
Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Jenis
Pendidikan
NO No Peserta Nama Peserta Kelamin Skor**
Terakhir
Lk Pr
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…../Bulan…./Tahun........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
**) jumlah kolom disesuaikan kebutuhan
92
LAMPIRAN 44
BERITA ACARA RAPAT PLENO

PENETAPAN HASIL TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA
Nomor: ……………………

Kabupaten/Kota ................................... melakukan Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Tes
Wawancara melalui rapat pleno terhadap Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
...................................

NILAI TOTAL
JENIS
NOMOR NAMA TES TES (TES KESEHATAN
NO KELAMIN
PESERTA CALON KESEHATAN WAWANCARA + WAWANCARA)
(L/P)
(40%) (60%) 100%
Demikian Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Tes Wawancara ini
dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…./........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
93
LAMPIRAN 45
TIM SELEKSI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................

Alamat: …………………………..
Tempat ……., Tgl…../Bulan…../........
Kepada Yth:
Nomor : .................................. KETUA BAWASLU RI
Sifat : Segera di –
Lampiran : 1 (satu) berkas Tempat
Perihal : Nama Calon Anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota .....................
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum, berikut ini kami sampaikan nama-nama Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ................................... yang dinyatakan lulus Penelitian Berkas
Administrasi, Tes Tertulis, Tes Psikologi, Tes Kesehatan dan Tes Wawancara oleh Tim Seleksi:
Jenis Kelamin
NO Nama Peserta Pekerjaan
Lk Pr
1
(Nama disusun berdasarkan abjad)
2 Nama disusun berdasarkan abjad)
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
(…………………) (…………………)
*) Catatan:
94
LAMPIRAN 46

Alamat Sekretariat:…………………………..
PENGUMUMAN HASIL TES KESEHATAN DAN WAWANCARA

Nomor: ……………...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil Tes Kesehatan dan Tes
Wawancara, bersama ini diumumkan nama-nama Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... yang lulus Tes Kesehatan dan Tes Wawancara sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Nama-nama yang disebutkan diatas, selanjutnya mengikuti uji kelayakan dan kepatutan yang
akan dilakukan oleh Bawaslu.
kemudian kepada masyarakat dimohon untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... yang ditujukan kepada Ketua
Bawaslu (identitas pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal…../Bulan…../........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
95
LAMPIRAN 47
Lampiran Surat Ketua Tim Seleksi

Nomor :
.....................................
Tanggal :
.....................................
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA

BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................
Tim Seleksi Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................

Alamat Sekretariat : …………………………………………………………………..………
Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
yang dilakukan pada:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ………………………………………...
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang
sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
................................... sebagaimana lampiran laporan.
Demikian untuk menjadi maklum.
(…………………) (…………………)
96
LAMPIRAN 48
LAPORAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI


Alamat Sekretariat :……………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama

bakal calon anggota yang lulus seleksi administrasi sebagaimana lampiran laporan ini.
Tanggal……/Bulan…../........
(…………………) (…………………)
97
LAMPIRAN 49
LAPORAN PELAKSANAAN
TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI

Alamat Sekretariat: …………………………………………………………..…………….
Menerangkan bahwa :
Telah dilakukan tes tertulis dan tes psikologi terhadap bakal calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ..................................., yang dilakukan pada:
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis dan tes psikologi tersebut ditetapkan calon yang
selanjutnya mengikuti tahapan seleksi Tes Kesehatan dan Wawancara. Hasil penetapan
sebagaimana lampiran laporan.
Tanggal……/Bulan…../........
(…………………) (…………………)
98
LAMPIRAN 50
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

Alamat Sekretariat: ………………………………………………..……………….
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap calon Bawaslu
Kabupaten/Kota ..................................., yang dilakukan:
Tempat : ……………………….…………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Jam : ...................................................
Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana

tercantum dalam tabel dibawah ini:
TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG

NO NAMA
MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Tanggal……/Bulan……/........
(…………………) (…………………)
99
LAMPIRAN 51
LAPORAN PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA

Alamat Sekretariat : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa:
Telah dilakukan tes kesehatan dan tes wawancara terhadap calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ..................................., yang dilaksanakan pada:
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... yang lulus sebagaimana lampiran
laporan.
Tanggal……./Bulan…../........
Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan wawancara tersebut didapatkan calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ................................... yang lulus, sebagaimana tercantum
dalam tabel dibawah ini.
Jenis Kelamin
NO Nama Peserta Pekerjaan
Lk Pr
1
(Nama disusun berdasarkan abjad)
Tanggal……./Bulan…../........
(…………………) (…………………)
100
LAMPIRAN BAB III
101
LAMPIRAN 52
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ........................................*
Nomor: …………………
Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............…….,

Bawaslu....................... melakukan Uji Kelayakan dan Kepatutan dengan Metode Semi
Structured Group Discussion (SSGD) terhadap Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
………………….*)
Nama-nama Calon Bawaslu Kabupaten/Kota....…………….*) yang mengikuti Uji Kelayakan dan
Kepatutan dengan Metode Semi Structured Group Discussion (SSGD) adalah sebagai berikut:
Nomor Jenis Hasil

No. Nama Calon
Pendaftaran Kelamin
L/P Skor Deskripsi penilaian
(kemampuan, kapasitas
dan kapabilitas calon)
1.
Nama-nama Peserta yang
lulus Tes Kesehatan dan
Wawancara (Sesuai abjad)
2.
Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut:
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………. dst
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan ini dilaksanakan
Tanggal…../Bulan…../2023
BAWASLU PROVINSI .............................

1. ……………………………………
(……………………………………)
2. ……………………………………
(……………………………………)
3. ……………………………………
(……………………………………)
4. ……………………………………
(……………………………………)
5. ……………………………………
(……………………………………)
Catatan:
102
103
LAMPIRAN 53
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN NAMA ANGGOTA BAWASLU

KABUPATEN/KOTA TERPILIH
Nomor: …………………
Pada hari …….., tanggal………………, bertempat di………………..…., Anggota

Bawaslu……………………. telah melakukan Rapat Pleno untuk memberikan penilaian dan
rangking kepada 2 (dua) kali Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ….................* yang
dibutuhkan berdasarkan Undang-Undang.
Berdasarkan penilaian terhadap Hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan, bersama ini ditetapkan
nama-nama Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…..*) yang lulus Uji Kelayakan dan
Kepatutan sebagai berikut :
NO. NAMA KETERANGAN
Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU…….
1. ……………………………………
(……………………………………)
2. ……………………………………
(……………………………………)
3. ……………………………………
(……………………………………)
4. ……………………………………
(……………………………………)
5. ……………………………………
(……………………………………)
104
LAMPIRAN 54
BAWASLU………..
Alamat Sekretariat : …………………………..
PENGUMUMAN CALON ANGGOTA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA TERPILIH MASA JABATAN 2028 – 2023
Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang

Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap Hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan,
bersama ini diumumkan Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota terpilih Masa Jabatan
2018-2023 sebagai berikut:
NO. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA
Tanggal…../Bulan/2023
KETUA BAWASLU
( …………………………….. )
105
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
1. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
2. ISI LAPORAN
3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal……/Bulan……../2023
(…………………) (…………………)
106

Pedoman Bawaslu Kab Kota 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Bawaslu Kab Kota 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NGAWAS

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN BAWASLU/PANWASLIH KABUPATEN/KOTA

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,

Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 95 huruf l Undang-Undang Nomor 7

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum

Menetapkan : PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

KEDUA : Pembentukan Bawaslu/Panwaslih Kabupaten/Kota berpedoman pada

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

DAFTAR ISI ..................................................................................................... i

NO JADWAL TAHAPAN TANGGAL PELAKSANAAN

1 Penetapan Tim Seleksi Selasa, 18 April 2023

Sabtu, 6 Mei 2023 s.d

Rabu 10 Mei 2023 s.d

Jumat, 19 Mei 2023 s.d

4 Pengumuman dan Sosialisasi bakal Senin, 22 Mei 2023 s.d

6 Perbaikan Berkas Persyaratan Kamis, 8 Juni 2023 s.d

8 Perpanjangan Masa Pendaftaran Selasa, 13 Juni 2023 s.d

Jumat, 16 Juni 2023 s.d

A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI CALON

B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

C. PERSYARATAN TIM SELEKSI

D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

1. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

2. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN TIM SELEKSI

E. TUGAS TIM SELEKSI

F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI

G. KODE ETIK TIM SELEKSI

A. TATA KERJA TIM SELEKSI

a. PRINSIP UMUM TATA KERJA

b. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA BAWASLU

1. PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

a. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran

b. Penjaringan Calon Potensial

d. Penerimaan Berkas Persyaratan dan Pemeriksaan

e. Perpanjangan Masa Pendaftaran

Terhadap hal diatas, maka:

a. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

b. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

c. Penetapan Hasil Penelitian Administrasi

2) Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana angka 1), Tim

3) Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil

4) Dalam hal hasil penelitian berkas administrasi terdapat

3. Opini tentang demokrasi dan kepemiluan di media 1 *)

Nama BAGIAN TOTAL

a. Pada poin pengalaman di bidang kepemiluan bagian I mulai dari nomor

c. Apabila bakal calon ABC dengan pengalaman menjadi penyelenggara

d. Model penilaian yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua)

Misalnya calon ABC memiliki dua ijazah S1 yakni ijazah sarjana

g. Dalam hal bakal calon memiliki tingkat pendidikan tertinggi Strata 3

h. Setelah dilakukan penilaian dari Bagian I sampai III seperti pada

1. Langkah selanjutnya Tim seleksi memasukkan nama-nama Bakal Calon

d. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi

4. PELAKSANAAN TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI

1) Bawaslu menyiapkan soal tes tertulis dalam metode Computer Assisted

1) Bawaslu menunjuk dan/atau memilih serta melakukan kerjasama

c. Penetapan dan Pengumuman Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi

1) Tim seleksi menyusun berdasarkan peringkat nilai tertinggi dengan

b) Memasukkan nama calon secara berurutan dari nilai tertinggi sampai

5. TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

6. PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA

1) Bawaslu melakukan kerjasama dengan Lembaga Kesehatan yang

b. Pelaksanaan Tes Wawancara