SK Dan Pedoman Pembentukan Panwaslih Aceh Serta Bawaslu Provinsi Sulut Sultra

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

NOMOR : 48/KP.01/K1/01/2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLIH PROVINSI ACEH,

BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN, DAN BAWASLU PROVINSI
SULAWESI TENGGARA MASA JABATAN 2023-2028
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,
Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 95 huruf l Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017

menyatakan Bawaslu berwenang membentuk Bawaslu Provinsi, Bawaslu
Kabupaten/Kota, dan Panwaslu LN;
b. bahwa Bawaslu telah menetapkan Tim Seleksi untuk pembentukan Panwaslih
Provinsi Aceh, Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan, dan Bawaslu Provinsi
Sulawesi Tenggara Masa Jabatan 2023-2028; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan
huruf b perlu menetapkan Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum
tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwaslih Provinsi Aceh, Bawaslu
Provinsi Sulawesi Selatan, dan Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara Masa
Jabatan 2023-2028.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6109);
2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 224); dan
3. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antarwaktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antarwaktu Badan Pengawas Pemilihan
Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan,
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
2
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas

Pemilihan Umum Luar Negeri, dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1070).
M E M U T U S K A N:
Menetapkan : PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLIH PROVINSI

ACEH, BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN, DAN BAWASLU
PROVINSI SULAWESI TENGGARA MASA JABATAN 2023-2028.
PERTAMA : Menetapkan Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum tentang Pedoman
Pelaksanaan Pembentukan Panwaslih Provinsi Aceh, Bawaslu Provinsi Sulawesi
Selatan, dan Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara Masa Jabatan 2023-2028.
KEDUA : Pembentukan Panwaslih Provinsi Aceh, Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan, dan
Bawaslu Sulawesi Tenggara berpedoman pada Pedoman Pelaksanaan Pembentukan
Panwaslih Provinsi Aceh, Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan, dan Bawaslu Provinsi
Sulawesi Tenggara Masa Jabatan 2023-2028 yang tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 2 Januari 2023
KETUA,
RAHMAT BAGJA
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN
ANGGOTA PANWASLIH PROVINSI ACEH,
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN
DAN ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI TENGGARA
MASA JABATAN TAHUN 2023-2028
i
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iii

BAB I........................................................................................................................................................ 1
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN TIM SELEKSI...........................................1
A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI
CALON ANGGOTA PANWASLIH PROVINSI ACEH, ANGGOTA BAWASLU
PROVINSI SULAWESI SELATAN DAN ANGGOTA BAWASLU PROVINSI
SULAWESI TENGGARA
1
B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI......................................1
C. PERSYARATAN TIM SELEKSI........................................................................................2
D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI....................................................................................2
E. TUGAS TIM SELEKSI.................................................................................................. 3
F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI..............................................................................................4
G. KODE ETIK TIM SELEKSI........................................................................................ 5
H. LARANGAN TIM SELEKSI................................................................................................6
I. MASA TUGAS TIM SELEKSI...............................................................................................6
BAB II...................................................................................................................................................... 7
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI................................................................................................7
A. TATA KERJA TIM SELEKSI.............................................................................................7
B. PELAPORAN........................................................................................................................27
BAB III.................................................................................................................................................. 28
UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWASLIH ACEH,
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN DAN CALON
ANGGOTA BAWASLU SULAWESI TENGGARA
.................................................................................................................................................................
28
B. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU
PROVINSI
30
C. HAL-HAL LAIN........................................................................................................................ 30
LAMPIRAN BAB I.................................................................................................................................. 31
LAMPIRAN BAB II................................................................................................................................. 41
LAMPIRAN BAB III............................................................................................................................ 100
i
JADWAL SELEKSI ANGGOTA PANWASLIH PROVINSI ACEH,
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN
DAN ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI
TENGGARA PERIODE TAHUN 2023-2028
NO JADWAL TAHAPAN TANGGAL HARI

PELAKSANAAN
1 Penetapan Tim Seleksi Kamis, 22 Desember 2022 1 Hari Kerja
Jumat s.d Minggu
2 Pembekalan Tim Seleksi 3 Hari
6 - 8 Januari 2023
Senin s.d Rabu
3 Rapat Persiapan Tim Seleksi 3 Hari Kerja
9 - 11 Januari 2023
Rabu s.d Selasa
4 Sosialisasi 10 Hari Kerja
18– 31 Januari
2023
5 Pengumuman Pendaftaran Bakal Rabu s.d. Kamis
Calon Anggota Bawaslu Provinsi 1-9 Februari 7 Hari Kerja
2023
Penerimaan Pendaftaran Bakal Jumat s.d. Senin
6 7 Hari Kerja
Calon Bawaslu Provinsi 10-20 Februari
2023
7 Senin s.d. Rabu
Perbaikan Berkas Persyaratan 20 – 22 Februari 2023 3 Hari Kerja
8 Pengumuman Masa Perpanjangan Senin, 20 Februari 2023 1 Hari Kerja

9 Senin s.d. Rabu
Perpanjangan Masa Pendaftaran 20-22 Februari 3 Hari Kerja
2023
10 Rabu s.d. Jumat

Penelitian dan Verifikasi Berkas 22-24 Februari 3 Hari Kerja
2023
Pengumuman Hasil Penelitian/Seleksi
11 Senin, 27 Februari 2023 1 Hari Kerja
Berkas Administrasi
12 Test Tulis Calon Anggota Bawaslu Rabu, 1 Maret 2023 1 Hari Kerja
13 Kamis s.d. Jumat
Test Psikologi 2-3 Maret 2023 2 Hari Kerja
Pengumuman Lulus Test Tertulis dan
14 Senin, 6 Maret 2023 1 Hari Kerja
Tes Psikologi
Senin s.d. Jumat
15 Masukan dan Tanggapan Masyarakat 5 Hari Kerja
6 – 10 Maret
2023
16 Test Kesehatan Calon Anggota Selasa s.d. Rabu
Bawaslu Provinsi 7 – 8 Maret 2023 2 Hari Kerja
Kamis s.d. Jumat
17 Test Wawancara Calon Anggota 2 hari Kerja
9 – 10 Maret
2023
18 Senin s.d.Selasa
Pleno Tim Seleksi 13 – 14 Maret 2 Hari Kerja
2023
i
Pengumuman Hasil Test
19 Rabu, 15 Maret 2023 1 Hari Kerja
Kesehatan dan Test
Wawancara
Penyusunan Laporan Akhir Rabu s.d. Jumat
20 3 Hari Kerja
Penjaringan dan 15 – 17 Maret
Penyaringan 2023
v
Penyampaian Nama Calon
21 Senin, 20 Maret 2023 1 Hari Kerja
Anggota Bawaslu Provinsi
Pengumuman Calon Anggota
22 Bawaslu Provinsi Terpilih Provinsi Senin, 10 April 2023 1 Hari Kerja
Aceh
dan Sultra
Pengumuman Calon Anggota
23 Selasa, 2 Mei 2023 1 Hari Kerja
Bawaslu Terpilih Provinsi Sulsel
Pelantikan Bawaslu Provinsi Jumat s.d. Minggu
25 dan Pembekalan Bawaslu 14 – 16 April 3 Hari Kerja
Provinsi terpilih (SULTRA & 2023
ACEH)
Pelantikan Bawaslu Provinsi
26 dan Pembekalan Bawaslu Selasa s.d. 3 Hari Kerja
Provinsi Kamis 9-11
terpilih (SULSEL) Mei 2023
v
BAB I
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN TIM SELEKSI
A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI CALON

ANGGOTA PANWASLIH PROVINSI ACEH, ANGGOTA BAWASLU
PROVINSI SULAWESI SELATAN DAN ANGGOTA BAWASLU PROVINSI
SULAWESI TENGGARA
1. Bawaslu membentuk Tim Seleksi calon anggota Panwaslih Provinsi
Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon
anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara ditetapkan melalui rapat
pleno Ketua dan Anggota Bawaslu.
2. Tim Seleksi bertugas untuk membantu melakukan penjaringan dan
penyaringan terhadap calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon
anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon Anggota Bawaslu
Provinsi Sulawesi Tenggara.
3. Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap
calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, Bawaslu Provinsi Sulawesi
Selatan dan Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara secara serentak.
4. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi dan apabila tidak
dimungkinkan berkedudukan di Ibukota Provinsi, kedudukan tim
seleksi ditentukan berdasarkan rapat pleno oleh Tim Seleksi.
5. Dalam melaksanakan tugas dan wewenang pembentukan calon anggota
Bawaslu Provinsi, Tim Seleksi didukung dan difasilitasi oleh Tim
Sekretariat yang berasal dari Staf Sekretariat Panwaslih Provinsi Aceh,
Staf Sekretariat Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan Staf Sekretariat
Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara.
6. Tim Sekretariat Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi diusulkan oleh
Kepala Sekretariat Panwaslih Provinsi Aceh, Kepala Sekretariat
Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan Kepala Sekretariat Bawaslu
Provinsi Sulawesi Tenggara kepada Sekretaris Jenderal Bawaslu
untuk ditetapkan.
B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang.
2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur
profesional, dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas dan
kompetensi dengan memperhatikan 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan serta mempertimbangkan kebhinekaan.
3. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap
anggota, seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota.
4. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui
Rapat Pleno Tim Seleksi.
1
C. PERSYARATAN TIM SELEKSI
Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah:
1. Warga negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Berpendidikan paling rendah S-1;
4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan
pengawasan Pemilu;
5. Memiliki integritas;
6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan/atau
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
8. Tidak akan mencalonkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi,
calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi
atau KPU Kabupaten/kota, calon Presiden dan Wakil Presiden, calon
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,
dan/atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah serta calon Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama, yang dinyatakan
secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI
1. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

Calon anggota Tim Seleksi melengkapi berkas-berkas persyaratan
berupa:
1. Daftar Riwayat Hidup. (Lampiran 1)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah terakhir
4. Surat Pernyataan Kesediaan dan Komitmen Menjadi Anggota Tim
Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi. (Lampiran 2)
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik.
(Lampiran 3)
6. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan
Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politik dalam Jangka Waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai
Politik.
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang atau Tidak Pernah Menjadi
Anggota Tim Kampanye. (Lampiran 4)
2
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Calon Anggota Bawaslu Provinsi, Ccalon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota, Calon Anggota KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota, pada pemilihan salah satu pasangan calon
Presiden dan Wakil Presiden, Calon Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan/atau Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. (Lampiran 5)
9. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Calon Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Calon Presiden dan Wakil
Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun di daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi
sedang bertugas, yang dinyatakan secara tertulis dalam surat
pernyataan yang sah (Lampiran 6); dan
10. Pakta Integritas Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi periode
2023-2028. (Lampiran 7)
11. Formulir cek list isian kelengkapan berkas administrasi calon
anggota Tim Seleksi Bawaslu Provinsi periode 2023-2028 dan
ditandatangani oleh calon Tim Seleksi di atas materai.
(Lampiran 8)
2. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN TIM SELEKSI

1. Bawaslu menetapkan anggota tim seleksi sebanyak 5 (lima) orang
melalui rapat pleno.
2. Bawaslu mengumumkan nama-nama anggota tim seleksi hasil
penetapan melalui website Bawaslu.
E. TUGAS TIM SELEKSI

Dalam melakukan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslih
Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan
calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara, tim seleksi bertugas:
1. Mensosialisasikan dan mengumumkan pendaftaran pada media
cetak harian dan media elektronik setempat dan dapat dilakukan
di perguruan tinggi, lembaga pers, dan/atau tempat lainnya;
2. Menerima berkas pendaftaran bakal calon anggota Panwaslih Aceh,
calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon Anggota
Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara;
3. Melakukan penelitian berkas administrasi;
4. Menetapkan hasil penelitian berkas administrasi melalui rapat pleno;
5. Mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Panwaslih Provinsi
dan calon anggota Bawaslu Provinsi yang telah memenuhi syarat
administratif untuk mengikuti tes tertulis dan tes psikologi melalui
media massa lokal dan/atau website Panwaslih Provinsi Aceh,
3
Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan Bawaslu Provinsi Sulawesi
Tenggara;
6. Memastikan pelaksanaan seleksi tes tertulis dengan menggunakan
metode Computer Assisted Test (CAT);
7. Memastikan pelaksanaan tes psikologi oleh lembaga yang ditunjuk
Bawaslu;
8. Menetapkan hasil seleksi tes tertulis dan tes psikologi calon anggota
Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno;
9. Mengumumkan daftar nama calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh,
calon anggota Bawaslu Sulawesi Selatan dan calon anggota Sulawesi
Tenggara yang lulus seleksi tes tertulis dan tes psikologi melalui
media massa lokal dan/atau website Bawaslu Provinsi;
10. Menerima tanggapan dan masukan masyarakat;
11. Memastikan pelaksanaan tes kesehatan oleh lembaga yang ditunjuk
Bawaslu;
12. Melakukan tes wawancara dengan materi penyelenggaraan pemilu,
makalah peserta dan melakukan klarifikasi atas tanggapan dan
masukan masyarakat;
13. Menetapkan nama calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon
anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon Anggota
Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara sebanyak 2 (dua) kali dari
jumlah calon anggota Bawaslu Provinsi yang dibutuhkan melalui
rapat pleno;
14. Mengumumkan nama calon Anggota Bawaslu Provinsi sebanyak 2
(dua) kali dari jumlah calon anggota Bawaslu Provinsi yang
dibutuhkan melalui media massa lokal dan/atau website Bawaslu
Provinsi;
15. Menyampaikan nama-nama calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh,
Sulawesi Selatan dan Sulawesi Tenggara sebanyak 2 (dua) kali dari
jumlah calon anggota Bawaslu Provinsi yang dibutuhkan berdasarkan
Undang-Undang dan menyusun nama calon anggota Panwaslih
Provinsi Aceh, Sulawesi Selatan dan Sulawesi Tenggara sesuai abjad
kepada Bawaslu serta menyampaikan berkas adminitrasi disertai
salinannya.
16. Berkonsultasi dan berkoordinasi kepada Bawaslu;
17. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Bawaslu sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI

Anggota Tim Seleksi berkewajiban:
1. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan
wewenangnya;
2. Berpedoman pada asas:
a. mandiri
b. jujur
c. adil
d. berkepastian Hukum
4
e. tertib
f. terbuka
g. proporsional
h. profesional
i. akuntabel
j. efektif, dan
k. efisien
3. Melaksanakan tugas secara terbuka dengan melibatkan partisipasi
masyarakat dalam bentuk masukan dan tanggapan terhadap bakal
calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu
Provinsi Sulawesi Selatan dan calon anggota Bawaslu Provinsi
Sulawesi Tenggara;
4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan
terhadap bakal calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon anggota
Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon anggota Bawaslu Provinsi
Sulawesi Tenggara;
5. Meneliti kelengkapan, keabsahan dan legalitas berkas administrasi
serta makalah personal yang telah dibuat oleh bakal calon anggota
Panwaslih Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi
Selatan dan calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara;
6. Memberikan laporan secara berkala pada setiap tahapan dan laporan
akhir kepada Bawaslu; dan
7. Melaksanakan kewajiban lain yang diberikan oleh Bawaslu sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
G. KODE ETIK TIM SELEKSI

Prinsip-prinsip dasar etik yang wajib dilaksanakan oleh Tim Seleksi dalam
melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslih
Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon
anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara:
1. Netral atau tidak memihak;
2. Menolak segala sesuatu yang dapat menimbulkan pengaruh buruk
terhadap pelaksanaan tugas dan menghindari intervensi pihak lain;
3. Tidak mengeluarkan pendapat atau pernyataan yang bersifat partisan
atas masalah atau isu yang terjadi dalam proses seleksi;
4. Tidak mempengaruhi atau melakukan komunikasi yang bersifat
partisan dengan peserta seleksi;
5. Tidak memberitahukan pilihan politiknya dan tidak menanyakan
pilihan politiknya terhadap orang lain;
6. Tidak menerima pemberian dalam bentuk apapun dari peserta seleksi
baik langsung maupun tidak langsung;
7. Menolak untuk menerima uang, barang dan/atau jasa, janji, atau
pemberian lainnya dalam kegiatan tertentu secara langsung maupun
tidak langsung;
5
8. Tidak akan menggunakan pengaruh atau tugas bersangkutan untuk
meminta atau menerima janji, hadiah, pemberian, penghargaan, dan
pinjaman atau bantuan apapun dari pihak yang berkepentingan;
9. Menyatakan secara terbuka dalam rapat apabila memiliki hubungan
keluarga atau sanak saudara dengan calon;
10. Menghindari pertemuan yang dapat menimbulkan kesan publik
adanya pemihakan dengan peserta seleksi.
H. LARANGAN TIM SELEKSI

Anggota Tim Seleksi dilarang:
1. Melakukan tindakan melampaui tugas yang diberikan oleh Bawaslu;
2. Menerima uang atau materi lainnya dari bakal calon atau calon
anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi
Sulawesi Selatan dan calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi
Tenggara atau pihak lain terkait dengan proses penjaringan dan
penyaringan calon anggota Bawaslu Provinsi;
3. Memberikan janji kepada bakal calon atau calon anggota Panwaslih
Provinsi Aceh, calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan
calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara terkait dengan
proses penjaringan dan penyaringan; dan
4. Melakukan tindakan lain yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
I. MASA TUGAS TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh, calon anggota
Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan calon anggota Bawaslu Provinsi
Sulawesi Tenggara dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan.
2. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal
dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim
Seleksi dan/atau melanggar larangan Tim Seleksi.
3. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas,
meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat
diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat
sebagai anggota Tim Seleksi dan/atau melanggar kode etik dan
larangan Tim Seleksi, Bawaslu menetapkan anggota Tim Seleksi
pengganti.
4. Anggota Tim Seleksi pengganti berasal dari usulan Ketua dan/atau
anggota Bawaslu dan ditetapkan melalui Rapat Pleno.
6
BAB II
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI
A. TATA KERJA TIM SELEKSI
a. PRINSIP UMUM TATA KERJA

1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada asas
yang meliputi:
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. berkepastian hukum;
e. tertib;
f. terbuka;
g. proporsional;
h. profesional;
i. akuntabel;
j. efektif; dan
k. efisien.
2. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan
kewajiban yang sama.
3. Tim seleksi memperhatikan keterwakilan perempuan sekurang-
kurangnya 30% (tiga puluh persen) dalam setiap tahapan.
4. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Bawaslu.
5. Pengambilan keputusan oleh Tim Seleksi dilakukan melalui Rapat
Pleno yang dituangkan dalam Berita Acara (BA) Rapat Pleno
dengan ketentuan:
a. Dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota Tim
Seleksi dan diputuskan melalui mekanisme aklamasi,
musyawarah mufakat kemudian dituangkan dalam Berita
Acara (BA) Rapat Pleno Tim Seleksi.
b. Dalam hal pengambilan keputusan tidak mencapai
kesepakatan maka pengambilan keputusan dengan cara voting
dan disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang Tim Seleksi
kemudian dituangkan dalam Berita Acara (BA) Rapat Pleno
Tim Seleksi.
6. Apabila Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan sebagaimana
dimaksud pada angka 5 maka:
a. Rapat Pleno ditunda paling lama 5 (lima) jam untuk kemudian
diambil keputusan berdasarkan suara terbanyak dari jumlah
Tim Seleksi yang hadir.
b. Dalam hal Tim Seleksi tidak mencapai kesepakatan dalam
mengambil keputusan selama 5 (lima) jam, maka Bawaslu
mengambil kewenangan Tim Seleksi untuk mengambil
keputusan.
7
7. Dalam hal Tim Seleksi tidak dapat menjalankan tugas
sebagaimana mestinya, Bawaslu melakukan tindakan penggantian
dan/atau mengambil alih tugas Tim Seleksi.
b. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA

PANWASLIH DAN CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI
1. PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

a. Tim Seleksi berkonsultasi dengan Bawaslu dalam forum
pembekalan Tim Seleksi.
b. Tim Seleksi mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:
1) Memilih Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi yang dituangkan
dalam Berita Acara Rapat Pleno Pemilihan Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi (Lampiran 9).
2) Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh
proses penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota
Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi disertai
dengan uraian tentang capaian/keluaran (output) dari
masing-masing kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi:
a) Mensosialisasikan dan mengumumkan pendaftaran;
b) Menerima pendaftaran dan dokumen administrasi;
c) Melakukan penelitian dokumen administrasi;
d) Mengumumkan bakal calon yang lolos penelitian
dokumen administrasi;
e) Memastikan pelaksanaan tes tertulis dan psikologi
sesuai dengan ketentuan;
f) Menerima tanggapan dan masukan masyarakat;
g) Melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan
masyarakat;
h) Memastikan pelaksanaan tes kesehatan dan tes
wawancara sesuai dengan ketentuan; dan
i) Mengumumkan hasil nama calon anggota Bawaslu
Provinsi yang akan mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan di Bawaslu.
3) Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan
dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwaslih dan calon anggota
Bawaslu Provinsi antara lain:
a) Kantor sekretariat Tim Seleksi terpisah dari
Sekretariat Bawaslu Provinsi;
b) Staf pendukung yang berasal dari Sekretariat Bawaslu
Provinsi yang terdiri dari 3 (tiga) orang dari Bagian
Administrasi, 1 (satu) orang dari Bagian yang
membidangi Hukum, dan 1 (satu) orang dari Bagian
yang membidangi Hubungan Masyarakat;
c) Peralatan kantor;
d) Alamat email Tim Seleksi; dan
8
e) Sarana dan prasarana lainnya dengan memperhatikan
ketersediaan anggaran.
4) Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan
yang diperlukan terkait proses seleksi calon Anggota
Panwaslih
/Bawaslu Provinsi meliputi:
a) Formulir-Formulir Dokumen Persyaratan Calon
Anggota Bawaslu Provinsi;
b) Formulir Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota
Bawaslu Provinsi;
c) Formulir Daftar Isian Penerimaan Berkas Pendaftaran;
d) Berita Acara Hasil Pendaftaran Dan Penerimaan
Berkas Administrasi;
e) Berkas Laporan Hasil Pendaftaran Dan Penerimaan
f) Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Berkas
g) Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan Dan Legalitas
h) Formulir Pengumuman Hasil penelitian Administrasi;
i) Formulir Tanggapan Dan Masukan Masyarakat;
j) Berkas Laporan Hasil Penerimaan Tanggapan Dan
Masukan Masyarakat;
k) Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis;
l) Berkas Laporan Pelaksanaan Tes Tertulis;
m) Berita Acara Pelaksanaan Tes Psikologi;
n) Berita Acara Hasil Pelaksanaan Tes Psikologi;
o) Berita Acara Dan Pengumuman Hasil Tes Tertulis Dan
Psikologi;
p) Berita Acara Pelaksanaan Tes Kesehatan;
q) Berkas Laporan Hasil Pelaksanaan Tes Kesehatan;
r) Berita Acara Tes Wawancara;
s) Berita Acara Hasil Pelaksanaan Tes Wawancara;
t) Berita Acara Klarifikasi masukan dan tanggapan
masyarakat;
u) Formulir Pengumuman Hasil Tes Kesehatan Dan
Wawancara;
v) Berkas Laporan Akhir Hasil Seleksi.
9
2. PENDAFTARAN
a. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran

1) Tim Seleksi mensosialisasikan dan mengumumkan
pendaftaran bakal calon anggota Panwaslih Provinsi Aceh,
calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan
calon Anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara dalam
waktu
10 (sepuluh) hari kerja sebelum dimulainya waktu
pendaftaran bakal calon anggota Panwaslih dan calon
anggota Bawaslu Provinsi.
2) Tim Seleksi melakukan upaya sosialisasi dan koordinasi
dengan organisasi perempuan/tokoh perempuan,
organisasi disabilitas, dan organisasi masyarakat adat
untuk mengajak ikut serta dalam proses seleksi.
3) Pengumuman pendaftaran sekurang-kurangnya memuat
penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen,
tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas
waktu perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara
memperoleh formulir pendaftaran (Lampiran 1).
4) Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslih dan
calon anggota Bawaslu Provinsi dilakukan minimal di
media setempat paling sedikit 2 (dua) kali di media yang
berbeda.
5) Media setempat antara lain surat kabar harian/koran,
radio, televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu, website
Bawaslu Provinsi, dan media pengumuman publik daerah
lainnya yang mudah dijangkau oleh publik, yang dipilih
oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran dari Bawaslu.
6) Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi.
7) Formulir-formulir dokumen persyaratan calon anggota
Bawaslu Provinsi dapat diambil di Sekretariat Tim Seleksi
atau diunduh melalui laman website Bawaslu
(bawaslu.go.id) atau laman website Bawaslu Provinsi.
8) Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota
Bawaslu Provinsi disampaikan kepada Tim Seleksi secara
langsung atau melalui pos kilat khusus.
b. Penjaringan Calon Potensial

1) Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon
potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslih
dan calon anggota Bawaslu Provinsi.
2) Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara
mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan
pendaftaran calon anggota Panwaslih dan calon anggota
1
Bawaslu Provinsi kepada masyarakat potensial antara lain
akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu,
tokoh masyarakat, organisasi masyarakat non partisan
atau wartawan.
3) Calon potensial melakukan pendaftaran sebagai bakal
calon anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu
Provinsi dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam
Peraturan Bawaslu dan/atau Pedoman Pembentukan
Anggota Bawaslu Provinsi, diproses secara bersamaan,
dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan bakal
calon anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu
Provinsi lainnya.
c. Persyaratan Pendaftaran
1) Warga Negara Indonesia;
2) Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun;
3) Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur
dan adil;
5) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan
dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan,
kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
6) Berpendidikan paling rendah S1 (Strata Satu);
7) Berdomisili di wilayah Provinsi yang bersangkutan, dan
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8) Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9) Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
sebagai calon;
10) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) apabila telah
terpilih menjadi anggota Panwaslih atau anggota Bawaslu
Provinsi yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
11) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan
tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi
anggota Panwaslih atau anggota Bawaslu Provinsi yang
dibuktikan dengan surat pernyataan;
12) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan
1
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13) Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan
surat pernyataan;
14) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa
keanggotaan apabila terpilih menjadi anggota Panwaslih
atau anggota Bawaslu Provinsi yang dibuktikan dengan
surat pernyataan;
15) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu; dan
16) Bagi PNS melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang berwenang.
d. Penerimaan Berkas Persyaratan dan Pemeriksaan

Kelengkapan
1) Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon
anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi
selama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibuka pendaftaran.
2) Berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslih dan
calon anggota Bawaslu Provinsi yang dikirim melalui pos
kilat khusus harus diterima sekretariat Tim Seleksi paling
lambat saat batas waktu penerimaan pendaftaran.
3) Berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslih dan
calon anggota Bawaslu Provinsi terdiri dari:
a) surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi
Calon Anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi (Lampiran
2);
b) foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima)
lembar;
d) foto copy ijazah pendidikan terakhir
yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 3);
f) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945 (Lampiran 4);
g) Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir (Lampiran 5);
h) Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa
yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai
politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
1
(bagi
1
yang pernah menjadi pengurus partai politik) (Lampiran
6);
i) Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah, apabila telah terpilih menjadi calon
anggota Panwaslih atau calon anggota Bawaslu
Provinsi (Lampiran 7);
j) Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila
telah terpilih menjadi calon anggota Panwaslih atau
calon anggota Bawaslu Provinsi (Lampiran 8);
k) Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengadilan negeri (Lampiran 9);
l) Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu
(Lampiran 10);
m) Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki
jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih (Lampiran 11);
n) Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
(Lampiran 12);
o) Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila terpilih
sebagai anggota Panwaslih atau anggota Bawaslu
Provinsi (Lampiran 13);
p) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dan bebas
narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah (Lampiran 14
dan Lampiran 15); dan
q) Bagi PNS melampirkan surat izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) atau pejabat yang berwenang.
4) Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif
yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan
Formulir Checklist isian Kelengkapan Berkas Administrasi
Bakal calon anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu
Provinsi. (Lampiran 16)
5) Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan melalui pos
1
kilat khusus, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim
Seleksi, dan diberitahukan kepada pendaftar melalui pesan
singkat terkait berkas yang belum lengkap;
6) Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, maka:
a) Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk
melengkapinya paling lama 3 (tiga) hari kerja sejak
berkas pendaftaran diterima oleh tim seleksi.
b) Pendaftar yang berkas persyaratan administratifnya
tidak lengkap dapat melengkapi kekurangan berkas
persyaratan melalui e-mail atau kekurangan berkas
persyaratan diantar langsung ke sekretariat Tim
Seleksi.
c) Tim Seleksi memeriksa kembali kelengkapan berkas
persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
dengan menggunakan Formulir Daftar Isian
Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Anggota
Bawaslu Provinsi (Lampiran 16).
7) Menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi.
8) Tim seleksi menyampaikan laporan pendaftaran dan
penerimaan berkas administrasi kepada Bawaslu paling
lambat 2 (dua) hari kerja setelah pendaftaran dan
penerimaan berkas administrasi melalui e-mail
sdm.pengawas@bawaslu.go.id.
9) Dalam hal terdapat perbaikan berkas pendaftaran, Tim
Seleksi menyampaikan laporan perbaikan berkas
pendaftaran kepada Bawaslu paling lambat 2 (dua) hari
sejak perbaikan berkas pendaftaran diterima oleh tim
seleksi.
e. Perpanjangan Masa Pendaftaran

Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 8 (delapan) kali
jumlah anggota Panwaslih dan Anggota Bawaslu Provinsi yang
dibutuhkan atau dengan kondisi sebagai berikut :
a) Jumlah pendaftar sudah memenuhi 8 (delapan) kali
kebutuhan namun belum ada pendaftar perempuan.
b) Jumlah pendaftar sudah terdapat pendaftar perempuan
namun jumlah peserta kurang dari 8 (delapan) kali
kebutuhan.
c) Jumlah pendaftar kurang dari 8 (delapan) kali kebutuhan
atau keterwakilan perempuan belum mencapai minimal
30% (tiga puluh persen) dari jumlah pendaftar.
1
Terhadap hal diatas, maka:
a) Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran paling

lama 3 (tiga) hari kerja sejak berakhirnya masa
pendaftaran;
b) Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai
perpanjangan masa pendaftaran;
c) Tim Seleksi mengirimkan informasi perpanjangan masa
pendaftaran kepada calon potensial;
d) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan memeriksa
kelengkapan berkas yang dilaksanakan sesuai dengan tata
cara yang dilakukan pada saat pendaftaran; dan
e) Tim Seleksi menerima pendaftaran dan perbaikan berkas
yang dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari kerja sejak
pengumuman perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan.
f) Dalam hal jumlah pendaftar sudah memenuhi delapan kali
kebutuhan namun belum ada pendaftar perempuan atau
pendaftar perempuan belum mencapai 30% dari jumlah
pendaftar, maka perpanjangan pendaftaran dibuka hanya
untuk pendaftar perempuan.
g) Apabila hasil dari perpanjangan pendaftaran sebagaimana
dimaksud huruf f, keterwakilan perempuan tetap belum
mencapai 30% maka proses dilanjutkan untuk tahapan
berikutnya.
3. PENELITIAN ADMINISTRASI
a. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

1) Tim seleksi setelah melalui proses pendaftaran,
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan Bakal Calon
Anggota Panwaslih Provinsi Aceh, Calon Anggota Bawaslu
Sulawesi Selatan dan Calon Anggota Bawaslu Sulawesi
Tenggara.
2) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pemeriksaan
Kelengkapan Berkas Bakal Calon Anggota Panwaslih dan
Bawaslu Provinsi, dan ditandatangani oleh seluruh
anggota Tim Seleksi. (Lampiran 17).
b. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

1) Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan
dan legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon
anggota Panwaslih atau calon anggota Bawaslu Provinsi.
(Lampiran 18)
2) Pemeriksaan terhadap berkas persyaratan administratif

dilakukan dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak batas
1
waktu penerimaan berkas pendaftaran dan
perpanjangan masa
1
pendaftaran.
3) Untuk pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas, Tim
Seleksi dapat berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait,
seperti dinas pendidikan, dinas kependudukan, dan lain
lain.
4) Tim Seleksi memeriksa keabsahan dan legalitas berkas
persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Bakal Calon Anggota
Panwaslih Provinsi Aceh, Calon Anggota Bawaslu Sulawesi
Selatan dan Calon Anggota Bawaslu Sulawesi Tenggara
dan ditandatangani oleh seluruh Tim Seleksi. (Lampiran
19)
c. Penetapan Hasil Penelitian Administrasi

1) Tim seleksi melakukan penelitian atas kelengkapan,
keabsahan, dan legalitas berkas administrasi Bakal Calon
Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi;
2) Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana angka 1), Tim
Seleksi menetapkan nama-nama calon anggota Panwaslih
atau Bawaslu Provinsi yang berhak mengikuti Tes Tertulis
dan Tes Psikologi;
3) Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil

Penelitian Berkas Administrasi Bakal Calon Anggota
Panwaslih atau Bawaslu Provinsi (Lampiran 20)
4) Dalam hal hasil penelitian berkas administrasi terdapat

pendaftar yang memenuhi syarat jumlahnya melebihi 210
(dua ratus sepuluh) orang, maka penilaian berkas
administrasi didasarkan atas Peringkat Penilaian Berkas
Administrasi Bakal Calon anggota Panwaslih atau Bakal
Calon Anggota Bawaslu Provinsi berdasarkan nilai tertinggi
sampai nilai terendah hingga mendapatkan sejumlah 210
(dua ratus sepuluh) orang.
5) Terkait dengan kondisi sebagaimana disebut dalam angka

(4), Tim Seleksi melakukan penelitian berkas administrasi
dengan melakukan penilaian terhadap Daftar Riwayat
Hidup bakal calon anggota Panwaslih atau calon Anggota
Bawaslu Provinsi dengan kriteria dan ketentuan skor
penilaian sebagaimana di bawah ini:
1
BAGIAN UNSUR PENILAIAN SKOR KET
Pengalaman di bidang kepemiluan
1. Penyelenggara Pemilu
a. Penyelenggara Pemilu Tingkat TPS 0,5 *)
b. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kelurahan/Desa 1 *)
c. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kecamatan/Pengawas LN 1,5 *)
d. Penyelenggara Pemilu Tingkat Kab/Kota 2,5 *)
e. Penyelenggara Pemilu Tingkat Provinsi 3 *)
f. Penyelenggara Pemilu Tingkat Nasional 3,5 *)
2. Peserta pada kegiatan kepemiluan dan demokrasi
a. Tingkat Lokal 0,5
I b. Tingkat Nasional 1
c. Tingkat Internasional 1,5
3. Narasumber pada kegiatan kepemiluan
a. Pada tingkat Lokal 1 *)
b. Pada tingkat Nasional 1,5 *)
c. Pada tingkat Internasional 2 *)
4. Pemantau Pemilu
a. Pemantau Pemilu Lokal 1 *)
b. Pemantau Pemilu Nasional 1,5 *)
c. Pemantau Pemilu Internasional 2 *)
Karya Ilmiah (Buku/Artikel Jurnal/Opini) Tentang Demokrasi
dan Kepemiluan
1. Buku/Karya Ilmiah tentang demokrasi dan kepemiluan 2 *)
II
2. Artikel tentang demokrasi dan kepemiluan pada Jurnal 1,5 *)
3. Opini tentang demokrasi dan kepemiluan di media 1 *)
Tata cara penelitian Daftar Riwayat Hidup mengacu pada parameter penilaian
sesuai ketentuan di atas adalah berikut format tabelnya:
Tabel Penilaian Daftar Riwayat Hidup
Nama BAGIAN TOTAL

Nomor
No. Bakal
Pendaftaran I II I + II
Calon
1 101 ABC 1,5+2,5 = 4 2 6
2 102 DEF
Dst
Penjelasan Tabel di atas:
a. Pada poin pengalaman di bidang kepemiluan bagian I mulai dari

nomor 1 (satu) sampai nomor 4 (empat), nilainya diakumulasi.
b. Pada bagian I (satu) nomor 1 (satu), jika Nama bakal calon ABC
dengan pengalaman pemilu pernah menjadi penyelenggara pemilu
Kecamatan dan Kabupaten/kota, maka nilainya adalah Penyelenggara
Pemilu Kecamatan = 1,5, Penyelenggara Pemilu Kabupaten/Kota = 2,5
jadi nilainya 1,5+2,5=4.
1
c. Apabila bakal calon ABC dengan pengalaman menjadi penyelenggara
pemilu lebih dari 1 (satu) kali pada tingkatan yang sama maka nilainya
adalah sama dengan skor pada tingkatan yang sama tersebut.
Misalnya, bakal calon ABC dengan pengalaman penyelenggara pemilu
3 (tiga) kali pada tingkat kecamatan maka nilainya adalah 1,5 (satu
koma lima).
d. Model penilaian yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 2

(dua) diatas juga berlaku bagi bakal calon ABC yang memiliki
pengalaman sebagai Peserta pada kegiatan kepemiluan dan
demokrasi, sebagai narasumber kegiatan kepemiluan, sebagai
pemantau pemilu lebih dari 1 (satu) kali pada tingkatan yang sama
maka nilainya adalah sama dengan skor pada tingkatan yang sama
tersebut. Misalnya, bakal calon ABC dengan pengalaman peserta pada
kegiatan kepemiluan dan demokrasi sebanyak 3 (tiga) kali pada
tingkat lokal maka nilainya tetap 0,5 (nol koma lima).
e. Nama bakal calon ABC memiliki karya ilmiah/buku, dan juga memiliki
tulisan dalam jurnal, maka skor nilainya adalah diambil yang paling
tinggi dari 3 (tiga) kategori, misalnya: nama bakal calon ABC memiliki
3 (tiga) karya ilmiah seperti buku, jurnal, dan opini maka yang dinilai
adalah karya ilmiah yang memiliki bobot nilai tertinggi yakni buku 2
(dua).
f. Setelah dilakukan penilaian dari Bagian I sampai II seperti pada

contoh di atas kemudian dijumlahkan maka nilai total bakal calon
ABC = 6
1. Langkah selanjutnya Tim seleksi memasukkan nama-nama Bakal Calon

Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi secara berurutan dari nilai
tertinggi sampai dengan terendah berdasarkan penilaian Daftar Riwayat
Hidup Bakal Calon Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi pada tabel
dengan format:
Jenis
No
NO Nama Peserta Kelamin Skor**
Peserta
Lk Pr
Dst…
2. Tim Seleksi membuat Berita Acara Hasil Penilaian Daftar Riwayat Hidup
Bakal Calon Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi (Lampiran 21).
2
d. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi
1) Tim Seleksi mengumumkan daftar nama calon anggota Panwaslih atau
Bawaslu Provinsi yang memenuhi persyaratan dan lulus penelitian
administrasi berdasarkan nomor urut pendaftaran untuk mengikuti
tahapan selanjutnya sesuai dengan jadwal tahapan seleksi setelah
pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas administrasi
selesai dilakukan. (Lampiran 22)
2) Pengumuman dilakukan melalui website Panwaslih atau Bawaslu Provinsi
dengan menyerahkan materi pengumuman kepada Sekretariat Panwaslih
atau Bawaslu Provinsi atau melalui website Bawaslu dengan menyerahkan
materi pengumuman kepada Bagian SDM dan Tata Usaha Pimpinan,
Sekretariat Jenderal Bawaslu.
3) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka satu 1), berisi daftar
nama Calon Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi yang lulus penelitian
administrasi, disertai pemberitahuan untuk mengikuti tes tertulis, tes
psikologi dan membuat makalah personal tentang ide dan gagasan inovasi
kepengawasan pemilu.
4) Makalah personal disampaikan kepada Tim Seleksi saat pelaksanaan Tes
Tertulis.
5) Makalah personal disusun sesuai dengan Pedoman Penyusunan Makalah
Personal (Lampiran 23)
6) Peserta yang tidak hadir saat pelaksanaan seleksi sesuai tahapan secara
otomatis dinyatakan gugur.
7) Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.
4. PELAKSANAAN TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
a. Test Tertulis
1) Bawaslu menyiapkan soal tes tertulis dalam metode Computer Assisted Test
(CAT).
2) Tes tertulis dibagi dalam 2 jenis soal yaitu pilihan ganda dan esai.
3) Materi utama tes tertulis tentang pengetahuan dan kesetiaan terhadap
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika serta
pengetahuan mengenai Pemilu, ketatanegaraan, dan kepartaian.
4) Tim Seleksi memastikan pelaksanaan tes tertulis dengan metode CAT
yang telah disiapkan oleh Bawaslu.
5) Tes Tertulis dilaksanakan satu rangkaian dengan Tes Psikologi.
6) Tes Tertulis dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ditentukan setelah
pengumuman hasil penelitian administrasi.
7) Sebelum pelaksanaan Tes Tertulis, Tim Seleksi membagikan kartu tanda
peserta tes kepada calon anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi
(Lampiran 24), dengan menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
8) Pada saat pelaksanaan tes tertulis peserta wajib hadir 30 menit sebelum
pelaksanaan tes dimulai untuk mendengarkan pengarahan tata tertib tes
2
tertulis.
9) Tata tertib pelaksanaan tes tertulis sebagai berikut:
a. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 30 (tiga puluh) menit
sebelum dimulainya tes tertulis;
b. peserta yang datang terlambat tidak diperkenankan
memasuki ruangan tes dan dianggap mengundurkan diri;
c. peserta wajib menunjukan kartu tanda peserta dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
d. peserta wajib mengisi daftar hadir (Lampiran 25);
e. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang membuat kegaduhan;
f. peserta dilarang membawa alat komunikasi;
g. peserta dilarang berbuat curang;
h. peserta dilarang berkomunikasi sesama peserta selama tes tertulis;
i. peserta wajib berpakaian sopan dan rapi;
j. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya
waktu tes tertulis, dapat segera meninggalkan ruangan.
10) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran
26).
11) Penetapan Nilai Seleksi Tes Tertulis
a. Tim Seleksi melakukan penilaian terhadap tes tertulis esai.
b. Tim Seleksi melaporkan hasil penilaian tes tertulis esai (Lampiran 27-
A) kepada Bawaslu yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai
nilai terendah.
c. Bawaslu memberikan nilai hasil tes tertulis pilihan ganda setelah Tim
Seleksi melakukan penilaian terhadap tes tertulis esai.
d. Tim Seleksi menerima hasil nilai tes tertulis pilihan ganda dari
Bawaslu yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai
terendah.
e. Tim Seleksi menggabungkan nilai hasil tes tertulis pilihan ganda dan
esai. (Lampiran 27-B)
f. Pembobotan nilai tertulis pilihan ganda dan nilai esai adalah 70% :
30%.
g. Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil Penilaian Tes
Tertulis yang diurutkan berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai
terendah (Lampiran 28).
h. Tim Seleksi melaporkan keseluruhan hasil tes tertulis yang diurutkan
berdasarkan nilai tertinggi sampai nilai terendah kepada Bawaslu.
2
b. Test Psikologi
1) Bawaslu menunjuk dan/atau memilih serta melakukan kerjasama

dengan Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi yang memiliki
kredibilitas, kapabilitas, dan profesional dibidang Psikologi dalam hal
penyelenggaraan Tes Psikologi.
2) Tim seleksi berkoordinasi dengan Lembaga Penyelenggara Tes
Psikologi yang ditunjuk dan/atau dipilih oleh Bawaslu terkait tempat
dan waktu pelaksanaan Tes Psikologi.
3) Tim seleksi menyerahkan nama-nama calon Anggota Bawaslu Provinsi
kepada Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi dalam rangka
pelaksanaan Tes Psikologi.
4) Peserta yang berhak mengikuti Tes Psikologi adalah peserta yang
dinyatakan lulus penelitian administrasi dan telah mengikuti Tes
Tertulis sebagaimana ditetapkan dalam berita acara penetapan hasil
penelitian administrasi dan telah mengikuti Tes Tertulis.
5) Muatan materi Tes Psikologi, terdiri dari: (1) Intelegensi, (2) Sikap
kerja, dan (3) Kepribadian.
6) Tes Psikologi dalam rekrutmen penyelenggara pemilu merupakan
rangkaian tes yang bertujuan untuk mengukur kemampuan analisis,
ketepatan mengambil keputusan, pemecahan masalah, kemampuan
menghadapi tekanan, kemampuan bekerjasama serta manajerial dan
kepemimpinan.
7) Hasil Tes Psikologi dalam bentuk nilai disertai dengan keterangan: 1)
direkomendasikan, 2) dapat direkomendasikan, atau 3) tidak
direkomendasikan.
8) Nilai dari Calon dengan Hasil Tes Psikologi berupa 1)
‘direkomendasikan’ dan 2) ‘dapat direkomendasikan’ diakumulasikan
dengan nilai tes tertulis yang bersangkutan.
9) Lembaga Penyelenggara Tes Psikologi yang ditunjuk Bawaslu
menyampaikan hasil tes psikologi kepada Bawaslu.
10)Bawaslu menyampaikan penilaian hasil tes psikologi kepada Tim
Seleksi untuk dilakukan perekapan nilai sesuai dengan pedoman.
11) Tim Seleksi melakukan perekapan nilai hasil Tes Psikologi yang
dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi
diterima dari Bawaslu. (Lampiran 29).
12) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Psikologi
(Lampiran 30)
13) Dalam rangka pelaksanaan Tes Psikologi, peserta Tes Psikologi
mengisi daftar hadir yang disediakan oleh Tim Seleksi (Lampiran 31)
14) Tim Seleksi menggabungkan nilai Hasil Tes Psikologi dengan Hasil
Tes Tertulis (pilihan ganda dan esai) dengan bobot masing-masing
60% (enam puluh persen) untuk Hasil Tes Tertulis dan 40% (empat
puluh persen) untuk Hasil Tes Psikologi. (Lampiran 32)
2
c. Penetapan dan Pengumuman Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi
1) Tim seleksi menyusun berdasarkan peringkat nilai tertinggi dengan

urutan langkah sebagai berikut:
a) Membuat tabel penilaian dengan format:
Nilai Total
Nomor Nama Jenis Tes Psikologi (Tulis+
NO Tes Tertulis
Pendaftaran Calon Kelamin Psikologi)
(60%) (40%) 100%
1 2 3 4 5 6 7
Nilai 70x60% Nilai 80x40% =
1 003 ABD P 74
=42 32
Nilai 80x60% Nilai 60x40%
2 001 XXX L 72
=48 =24
dst
b) Memasukkan nama calon secara berurutan dari nilai tertinggi sampai
dengan nilai terendah. (Lampiran 32)
2) Tim Seleksi menetapkan sebanyak 4 (empat) kali jumlah anggota
Bawaslu Provinsi yang dibutuhkan. (Lampiran 32)
3) Dalam hal terdapat nilai yang sama untuk penetapan 4 (empat) kali
kebutuhan atau terdapat peserta yang memperoleh nilai yang sama
maka:
a. Apabila keterwakilan perempuan belum mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam 28 (dua puluh delapan) teratas bagi Bawaslu Sulawesi
Selatan atau 20 (dua puluh) teratas bagi Panwaslih Provinsi Aceh dan
Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara, maka penetapan peserta adalah
peserta perempuan dalam kategori peringkat 28 (dua puluh delapan)
dan 20 (dua puluh) besar.
b. Apabila keterwakilan perempuan sudah mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 28 (dua puluh delapan) dan 20 (dua puluh)
teratas maka pertimbangan selanjutnya dirujukkan kepada daftar
riwayat hidup terkait pengalaman kepemiluan sebagaimana
dijelaskan dalan point C : Penetapan Hasil Penilaian Administrasi.
4) Tim Seleksi mengumumkan nama-nama sebagaimana dimaksud pada
angka 2) disertai pemberitahuan tes kesehatan dan tes wawancara.
(Lampiran 33)
5) Pengumuman sebagaimana dimaksud angka 2) ditandatangani oleh
Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.
5. TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

a. Tim Seleksi membuat pengumuman tentang permintaan tanggapan
dan masukan masyarakat melalui media lokal, website Panwaslih dan
Bawaslu Provinsi dan/atau media lainnya yang mudah diakses oleh
masyarakat.
b. Tanggapan dan masukan masyarakat dapat dikirimkan melalui surat,
email, whatsapp atau datang langsung ke sekretariat tim seleksi
disertai fotocopy KTP atau dokumen identitas lainnya dan bukti
terkait.
2
c. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terhadap calon anggota
Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi yang telah memenuhi
syarat untuk mengikuti tes kesehatan dan tes wawancara terkait
keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan.
d. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi sesuai
dengan jadwal, dengan menyertakan identitas pelapor dan bukti.
e. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada Tim Seleksi
sebelum pelaksanaan Tes Wawancara.
f. Tanggapan dan masukan dari masyarakat dapat dituangkan dalam
Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat. (Lampiran 34)
g. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui
surat, email atau whatsapp, Formulir Tanggapan dan masukan
masyarakat diisi oleh Tim Seleksi. (Lampiran 35)
h. Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat yang telah
memberikan tanggapan dan masukan.
i. Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan
masukan masyarakat.
j. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan
mengenai tanggapan dan masukan masyarakat pada saat Tes
Wawancara atau sebelum pelantikan.
k. Tim Seleksi menyusun Berita Acara Rekapitulasi Tanggapan dan
Masukan Masyarakat dan dilaporkan kepada Bawaslu. (Lampiran 36)
6. PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA
a. Tes Kesehatan
1) Bawaslu melakukan kerjasama dengan Lembaga Kesehatan yang

ditunjuk dan/atau dipilih oleh Bawaslu yang memiliki kredibilitas,
kapabilitas, dan profesional dibidang kesehatan dalam hal
penyelenggaraan Tes Kesehatan;
2) Tim seleksi berkoordinasi dengan Lembaga Kesehatan yang ditunjuk
dan/atau dipilih oleh Bawaslu terkait tempat dan waktu pelaksanaan tes
kesehatan;
3) Tim seleksi menyerahkan nama-nama calon anggota Panwaslih dan calon
anggota Bawaslu Provinsi kepada Lembaga Kesehatan untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan;
4) Tes Kesehatan dilaksanakan satu rangkaian dengan Tes Wawancara;
5) Peserta yang berhak mengikuti tes kesehatan adalah peserta yang
dinyatakan lulus tes tertulis dan tes psikologi yang ditetapkan dalam
berita acara;
6) Pelaksanaan tes kesehatan dilakukan di lokasi yang ditentukan oleh Tim
Seleksi dan lembaga kesehatan yang ditunjuk;
7) Materi Pemeriksaan Tes Kesehatan, meliputi:
a. MMPI
b. Pemeriksaan fisik Laki-laki/Perempuan;
2
c. THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan);
d. Tensi dan Nadi;
e. TB (Tinggi Badan), BB (Berat Badan) dan komposisi tubuh;
f. Mata (visus dan buta warna);
g. Gigi dan mulut;
h. Laboratorium darah dan urine;
i. Treadmil;
j. Ro Thorax; dan
k. Bebas Narkoba
8) Hasil Tes Kesehatan menggunakan sistem skoring dengan keterangan
berupa: 1) direkomendasikan, 2) dapat dipertimbangkan atau 3) tidak
direkomendasikan.
9) Tim Seleksi membuat Berita Acara Pelaksanaan Tes Kesehatan
(Lampiran 37)
10) Dalam rangka pelaksanaan tes kesehatan, peserta tes kesehatan mengisi
daftar hadir yang disediakan oleh Tim Seleksi (Lampiran 38)
11) Lembaga Kesehatan menyerahkan hasil tes kesehatan kepada Bawaslu.
12) Bawaslu menyerahkan hasil tes kesehatan kepada Tim Seleksi setelah
tim seleksi menandatangani berita acara penilaian tes wawancara.
13) Tim seleksi melakukan rapat pleno penetapan hasil tes kesehatan
berdasarkan rekap nilai kesehatan yang diterima (Lampiran 39)
b. Pelaksanaan Tes Wawancara
1) Tim Seleksi menyelenggarakan Tes Wawancara yang diikuti oleh peserta

yang telah mengikut Tes Kesehatan.
2) Tes Wawancara dilaksanakan sesuai Jadwal.
3) Penentuan nomor urut peserta yang akan mengikuti wawancara
dilakukan dengan cara mencabut nomor undian 1 s.d 28 atau 1 s.d 20
sesuai dengan tatacara yang sudah ditetapkan tim seleksi.
4) Peserta yang mendapat nomor undian 1 (satu) adalah peserta pertama
mengikuti wawancara dan diikuti dengan nomor undian selanjutnya.
5) Peserta wawancara yang sudah selesai melakukan wawancara dapat
meninggalkan tempat wawancara.
6) Tim Seleksi memeriksa dan membaca makalah personal sebagai bahan
pendalaman dalam Tes Wawancara.
7) Tim Seleksi menyusun materi dan metode Tes Wawancara yang akan
digunakan.
8) Materi dan metode Tes Wawancara sebagai berikut:
a) Materi Tes Wawancara meliputi:
 Pendalaman pengalaman dan pengetahuan kepemiluan, dan
karya tulis tentang demokrasi dan kepemiluan melalui Daftar
Riwayat Hidup (DRH).
 Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, sistem
hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan
mengenai kepemiluan, dan tata kelola Pemilu inklusif;
 Integritas diri, komitmen, dan motivasi;
2
 Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
 Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
 Pengetahuan muatan lokal;
 Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat; dan
 Visi, misi, ide dan gagasan kepengawasan pemilu.
b) Tes Wawancara dilakukan dengan metode:

 Presentasi oleh Calon Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi
mengenai visi, misi, ide, dan gagasan sebagai Calon Anggota
Panwaslih dan Bawaslu Provinsi dengan mengacu pada makalah
yang dibuat oleh peserta;
 Tanya jawab yang meliputi materi Tes Wawancara, presentasi,
dan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;
c) Seluruh anggota Tim Seleksi mengajukan pertanyaan secara
bergantian kepada Calon Anggota Panwaslih atau Bawaslu Provinsi.
d) Wawancara terhadap masing-masing Calon Anggota Panwaslih atau
Bawaslu Provinsi dilaksanakan minimal 60 (enam puluh) menit dan
maksimal 90 (sembilan puluh) menit.
e) Pelaksanaan wawancara didokumentasikan dan direkam audio visual
f) Pelaksanaan Tes Wawancara dituangkan dalam Berita Acara
Pelaksanaan Tes Wawancara. (Lampiran 40)
g) Dalam rangka pelaksanaan Tes Wawancara peserta mengisi daftar
hadir yang telah disediakan oleh Tim Seleksi. (Lampiran 41)
h) Tim Seleksi memberikan penilaian Tes Wawancara berdasarkan
Pedoman Penilaian Tes Wawancara. (Lampiran 42)
i) Tim Seleksi melakukan penilaian hasil Tes Wawancara yang
dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara
(Lampiran 43)
9) Tim Seleksi menggabungkan nilai Hasil Tes Kesehatan dengan Hasil Tes
Wawancara.
c. Penetapan, Pengumuman dan Penyampaian Hasil Tes Kesehatan dan

Tes Wawancara
1) Tim seleksi menetapkan seluruh peserta yang mengikuti Tes Kesehatan

dan Tes Wawancara dalam susunan peringkat tertinggi sampai terendah
dengan bobot masing-masing sebesar 40% (empat puluh persen) untuk
hasil tes kesehatan 60% (enam puluh persen) untuk hasil tes wawancara
yang dituangkan dalam tabel dengan format:
Nilai
Total
Tes Tes (Kesehatan +
Nomor Nama Jenis Kesehatan Wawancara
No Wawancara)
Pendaftaran Calon Kelamin 40% 60% 100%
1 2 3 4 5 6 7
40 x 40% 85 x 60%
1 003 XXX L = 16 = 51 67
75 x 40% 55 x 60%
2 001 ABD P = 30 = 33 63
Dst.
2
1. Tim seleksi melakukan rapat pleno untuk menetapkan 2 (dua) kali
kebutuhan atau 14 (empat belas) orang bagi calon anggota Bawaslu
Sulawesi Selatan dan 10 (sepuluh) orang bagi calon anggota Bawaslu
Sulawesi Tenggara dan Panwaslih Provinsi Aceh terpilih berdasarkan
tes kesehatan dan tes wawancara dengan memperhatikan
keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen).
2. Tim seleksi melalui rapat pleno menetapkan hasil tes kesehatan dan
wawancara yang kemudian menuangkannya kedalam Berita Acara
Rapat Pleno Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Wawancara.
(Lampiran 44)
3. Dalam hal terdapat nilai yang sama untuk penetapan 2 (dua) kali
kebutuhan atau dalam hal terdapat peserta yang memperoleh nilai
yang sama maka:
a. Apabila keterwakilan perempuan belum mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam 14 (empat belas) dan 10 (sepuluh) besar, maka
penetapan peserta adalah peserta perempuan dalam kategori
peringkat 14 (empat belas) dan 10 (sepuluh) besar.
b. Apabila keterwakilan perempuan sudah mencapai 30 % (tiga puluh
persen) dalam daftar 14 (empat belas) dan 10 besar ataupun
apabila tidak ada perempuan yang mendapat nilai yang sama
dalam menentukan peringkat ke sepuluh atau tidak ada
perempuan yang memperoleh nilai yang sama dalam kategori 14
(empat belas) dan 10 (sepuluh) besar, maka pertimbangan
selanjutnya dirujukan kepada peserta tes dengan capaian hasil tes
tertulis paling tinggi.
c. Apabila kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf (b) diatas
belum terpenuhi maka pertimbangan selanjutnya dirujukkan
kepada peserta tes yang memperoleh hasil tes wawancara paling
tinggi.
d. Apabila kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf (c) diatas
belum terpenuhi maka pertimbangan selanjutnya dirujukkan
kepada daftar riwayat hidup terkait pengalaman kepemiluan.
2. Tim seleksi menyampaikan nama-nama calon anggota Panwaslih dan
Bawaslu Provinsi sebanyak 2 (dua) kali jumlah anggota Bawaslu Provinsi
yang dibutuhkan kepada Bawaslu untuk dilakukan uji kelayakan dan
kepatutan (fit and proper test) oleh Bawaslu. (Lampiran 45)
3. Tim seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Panwaslih atau
Bawaslu Provinsi yang lulus Tes Kesehatan dan Wawancara. (Lampiran
46)
4. Pengumuman hasil tes kesehatan dan wawancara dilakukan melalui
website Panwaslih dan Bawaslu Provinsi.
5. Tim Seleksi menyampaikan nama calon anggota Panwaslih atau calon
anggota Bawaslu Provinsi yang lulus tes kesehatan dan wawancara
disertai dengan berkas persyaratan dan berkas penilaian kepada
Bawaslu sesuai jadwal.
6. Tim Seleksi menyusun laporan pelaksanaan tes kesehatan dan
2
wawancara yang selanjutnya disampaikan kepada Bawaslu.
B. PELAPORAN
Tim Seleksi menyampaikan laporan akhir hasil kerja proses penjaringan
dan penyaringan anggota Panwaslih dan anggota Bawaslu Provinsi kepada
Bawaslu. Laporan lengkap tahapan seleksi dilaporkan sesuai jadwal sejak
berakhirnya tahapan seleksi yang terdiri dari:
1. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas calon anggota
Panwaslih atau calon anggota Bawaslu Provinsi (Lampiran 47), yang
disampaikan kepada Bawaslu disertai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Kelengkapan Berkas bakal calon anggota Panwaslih
atau bakal calon anggota Bawaslu Provinsi (Lampiran 17).
2. Laporan hasil penelitian administrasi (Lampiran 48) yang
disampaikan kepada Bawaslu disertai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Kelengkapan, Keabsahan dan Legalitas Berkas bakal
calon anggota Panwaslih dan bakal calon anggota Bawaslu Provinsi
(Lampiran 19) dan Berita Acara Penetapan Hasil Penelitian dan
Penilaian Administrasi (Lampiran 20) atau Berita Acara Hasil
Penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon Anggota Panwaslih dan
calon anggota Bawaslu Provinsi (Lampiran 21).
3. Laporan pelaksanaan tes tertulis dan tes psikologi (Lampiran 49),
yang disampaikan kepada Bawaslu yang disertai dengan Berita
Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran 26), Berita Acara
Penetapan Tes Tertulis (Lampiran 28), dan Berita Acara
pelaksanaan Tes Psikologi (Lampiran 29).
4. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat
(Lampiran 50), yang disampaikan kepada Bawaslu yang disertai
dengan Formulir Tanggapan/Masukan Masyarakat (Lampiran 34
dan Lampiran 35).
5. Laporan pelaksanaan Tes Kesehatan dan Tes Wawancara (Lampiran
51) disampaikan kepada Bawaslu disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan tes kesehatan (Lampiran 37) dan tes wawancara
(Lampiran 39) dan Berita Acara Penetapan Hasil Tes Kesehatan
dan Wawancara (Lampiran 43).
6. Laporan hasil tes kesehatan dan wawancara disampaikan secara
langsung oleh Ketua/Anggota Tim Seleksi kepada Bawaslu
(Lampiran 44).
2
BAB III
UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWASLIH ACEH,
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI SULAWESI SELATAN DAN CALON
ANGGOTA BAWASLU SULAWESI TENGGARA
A. TATA CARA DAN MEKANISME UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU PROVINSI OLEH
BAWASLU
1. Bawaslu menerima nama-nama seluruh peserta yang mengikuti tes
kesehatan dan wawancara dalam susunan peringkat tertinggi sampai
peringkat terendah dibuat dengan berita acara penilaian tes kesehatan
dan wawancara.
2. Bawaslu menerima nama-nama sejumlah 2 (dua) kali kebutuhan calon
anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi yang akan
mengikuti uji kelayakan dan kepatutan dibuat dengan berita acara
penetapan nama-nama yang akan mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan dari tim seleksi sesuai jadwal.
3. Bawaslu melakukan Rapat Pleno untuk menentukan jadwal, mekanisme
dan tata cara pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan.
4. Bawaslu berdasarkan hasil Rapat Pleno mengumumkan pelaksanaan uji
kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Panwaslih dan calon
anggota Bawaslu Provinsi yang berkaitan dengan waktu dan tempat
melalui website Bawaslu dan/atau menyampaikan secara langsung
calon anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi yang
bersangkutan.
5. Penyampaian informasi langsung Uji Kelayakan dan Kepatutan dapat
dilakukan melalui sekretariat Tim Seleksi Panwaslih dan Bawaslu
Provinsi
6. Peserta Uji Kelayakan dan Kepatutan menyampaikan konfirmasi
kehadiran dan kesiapan mengikuti FPT paling lama 3 (tiga) hari
sebelum jadwal pelaksanaan FPT peserta.
7. Peserta Uji Kelayakan dan Kepatutan menyampaikan visi dan misi
kepada Bawaslu H-2 sebelum jadwal Uji Kelayakan dan Kepatutan yang
ditentukan.
8. Penyampaian misi dan misi peserta dapat disampaikan melalui email
dan/atau melalui aplikasi WA ke nomor yang ditentukan.
9. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud
angka 2 tidak terpenuhi maka Bawaslu dapat mengambil alih dengan
melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap seluruh calon yang
mengikuti tes wawancara oleh Tim Seleksi.
3
PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
1. Bawaslu melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan

2. Penentuan nomor urut peserta yang akan mengikuti Uji Kelayakan dan
Kepatutan dilakukan dengan cara mencabut nomor undian 1 s.d 14 bagi
calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Selatan dan nomor undian 1 s.d
10 bagi calon anggota Bawaslu Provinsi Sulawesi Tenggara dan Panwaslih
Provinsi Aceh.
3. Peserta yang mendapat nomor undian 1 (satu) adalah peserta pertama
mengikuti ujian kepatutan dan kelayakan dan diikuti dengan nomor
undian selanjutnya.
4. Peserta Uji Kelayakan dan Kepatutan yang sudah selesai melakukan
wawancara dapat meninggalkan tempat FPT.
5. Uji Kelayakan dan Kepatutan dapat dilakukan secara luring dan/atau
daring dan/atau kombinasi keduanya.
6. Uji Kelayakan dan Kepatutan diikuti oleh perwakilan Tenaga Ahli masing
masing pimpinan yang akan mencatat proses wawancara dan diskusi Uji
Kelayakan dan kepatutan.
7. Tenaga ahli yang mendampingi Uji Kelayakan dan Kepatutan
menandatangani Pakta Integritas dan tidak memiliki hak suara.
8. Materi uji kelayakan dan kepatutan meliputi :
1. Penguasaan materi perundang-undangan mengenai kepemiluan, sistem
politik, sistem hukum, dan tata kelola Pemilu inklusif;
2. Strategi pencegahan pelanggaran dan sengketa proses Pemilu, strategi
pengawasan dan strategi penegakan hukum pemilu;
3. Kualitas kepemimpinan dan kemampuan kerjasama tim;
4. Kemampuan komunikasi;
5. Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;
6. Pendalaman makalah personal yang dipresentasikan dalam wawancara.
9. Uji kelayakan dan kepatutan dilakukan dengan metode presentasi:
1. Presentasi oleh calon anggota Panwaslih dan calon Anggota Bawaslu
Provinsi mengenai visi dan misi serta pengetahuan tentang kepemiluan
sebagai calon anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi;
2. Pengujian sebagaimana angka 1 (satu) dilakukan berdasarkan:
a) materi uji kelayakan dan kepatutan; dan
b) presentasi visi dan misi;
3. Menguji kemampuan penguasaan materi dan strategi pengawasan
Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-
undangan mengenai Pemilu dengan memberikan pertanyaan dalam
bentuk contoh kasus.
10. Uji kelayakan dan kepatutan terhadap masing-masing calon anggota
Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi dilaksanakan paling
singkat 60 menit dan paling lama 90 menit.
11. Pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita Acara
Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan (Lampiran 52).
3
12. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke
dalam form pedoman penilaian (Lampiran 53).
B. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU

PROVINSI
1. Bawaslu melakukan Rapat Pleno dalam rangka menentukan nama calon
anggota Panwaslih dan calon anggota Bawaslu Provinsi yang
dibutuhkan sesuai jadwal.
2. Mekanisme Rapat Pleno Bawaslu dilaksanakan sesuai Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Rapat Pleno;
3. Bawaslu melalui rapat pleno memberikan penilaian dan peringkat
kepada 2 (dua) kali jumlah calon anggota Panwaslih dan calon anggota
Bawaslu Provinsi yang dibutuhkan dan selanjutnya dituangkan dalam
Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Nama Anggota Panwaslih dan calon
anggota Bawaslu Provinsi Terpilih.
4. Bawaslu melalui rapat pleno menetapkan nama anggota Bawaslu
Provinsi terpilih berdasarkan urutan peringkat teratas sesuai dengan
jumlah anggota Panwaslih dan Anggota Bawaslu Provinsi yang
dibutuhkan. (Lampiran 54)
5. Bawaslu menetapkan nama anggota Panwaslih dan anggota Bawaslu
Provinsi terpilih dan dituangkan dalam Surat Keputusan Ketua Bawaslu.
6. Bawaslu mengumumkan nama anggota Panwaslih dan anggota Bawaslu
Provinsi terpilih yang telah ditetapkan sesuai jadwal setelah Rapat
Pleno Penetapan Panwaslih dan Bawaslu Provinsi Terpilih melalui
website Bawaslu/Bawaslu Provinsi. (Lampiran 55)
C. HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang belum tercakup dalam pedoman ini akan dijelaskan
lebih lanjut dalam Surat Edaran Bawaslu.
3
LAMPIRAN BAB I
3
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLIH / BAWASLU
PROVINSI……………….
a. Nama ……………………………………………........
:
b. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
c. Tempat Tgl. Lahir/Usia :
d. Pekerjaan / Jabatan :
e. Agama :
f. Alamat :
g. Email :
h. No HP :
i. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
j. : b. Nama istri/suami *) …………………..….
...............................................................
k. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
l. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
m. Pengalaman Organisasi : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
n. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait Kepemiluan b. ..........................................................
(disertai fotokopi bukti-bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu.
…………,……………………………,20
….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
3
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA
PANWASLIH DAN BAWASLU PROVINSI ……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslih
dan Bawaslu Provinsi………………... serta berkomitmen untuk menyelesaikan tugas dan
tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih dan Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
3
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslih dan Bawaslu Provinsi
………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
3
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA TIM
KAMPANYE
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
……………….
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
3
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
calon anggota Panwaslih Provinsi, Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota
KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/kota, pada pemilihan salah satu pasangan calon Presiden
dan Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang
sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Panwaslih dan Bawaslu
Provinsi ……………….
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
3
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD, CALON
PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan
Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
……………….
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
3
LAMPIRAN
PAKTA INTEGRITAS
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU PROVINSI
a. Membangun dan menginternalisasi budaya anti-korupsi dengan cara berperan secara

proaktif dalam pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
b. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku yang dapat, atau patut diduga dapat mengganggu pertimbangan profesionalnya;
c. Bersikap mandiri, jujur, adil, berkepastian hukum, tertib, terbuka, proporsional,
professional, akuntabel, efektif dan efisien dalam melaksanakan tugas;
d. Menghindarkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
e. Bertindak netral dan tidak memihak terhadap partai politik tertentu, calon peserta pemilu
dan bakal calon Anggota Bawaslu Provinsi;
f. Akan menyampaikan informasi penyimpangan pelaksanaan tugas dan integritas Anggota
Tim Seleksi dan Sekretariat Tim Seleksi dan menjaga kerahasiaan pelapor atas
masukan/tanggapan masyarakat terhadap bakal calon Anggota Panwaslih dan Bawaslu
Provinsi yang dilaporkan; dan
g. Bila melanggar hal-hal tesebut di atas, maka siap bertanggungjawab dan menghadapi
konsekuensinya.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
4
LAMPIRAN
FORMULIR CHECK LIST DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLIH DAN BAWASLU PROVINSI………
Nama : ...............................................................................
Berkas Persyaratan Ada/Tidak *) Keterangan

Dokumen : Identitas
Pas Foto
Daftar Riwayat Hidup
Surat : Kesediaan Dan Komitmen
Pernyataan/Pakta Menjadi Anggota Tim Seleksi
Calon Anggota Panwaslih dan
Integritas
Bawaslu Provinsi
bermaterai Rp.
Tidak Pernah Menjadi
10.000,-
Anggota Partai Politik dalam
jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
Tidak Sedang/Tidak Pernah
Menjadi Anggota Tim Kampanye
Tidak Sedang Dan Tidak Akan
Mencalonkan Diri di Daerah dan
Dalam Pemilu Yang Sama
Tidak Pernah Menjadi Calon
Anggota DPR, DPD, Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPRD,
Serta Calon Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota
Pakta Integritas
Surat keterangan dari pengurus partai politik
Catatan:
* Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
4
LAMPIRAN
BERITA ACARA RAPAT PLENO PEMILIHAN KETUA DAN SEKRETARIS TIM SELEKSI
Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di....................., Tim Seleksi melakukan

Rapat Pleno Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi pembentukan
Panwaslih/ Bawaslu Provinsi ......................................
Berdasarkan Rapat Pleno Tim Seleksi tersebut, ditetapkan Saudara ……………..

sebagai Ketua Tim Seleksi Provinsi ……………., dan Saudara ………………..
sebagai Sekretaris Tim Seleksi Provinsi ……………...
Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Ttd
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
4
LAMPIRAN BAB II
4
LAMPIRAN
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU PROVINSI .........................
Sekretariat : …………………………………………….…..
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU PROVINSI ..................
Nomor : ................................
Dalam rangka pembentukan Panwaslih/ Bawaslu Provinsi ...................., maka Tim Seleksi
Calon Anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi....................................berdasarkan Keputusan Bawaslu
Nomor....................atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi .................
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
c. Persyaratan calon :
1. Warga Negara Indonesia;

2. Pada saat pendaftaran Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah S1 (Strata Satu);
7. Berdomisili di wilayah Provinsi Pembentukan dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
10. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Provinsi;
11. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Bawaslu Provinsi yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Bersedia bekerja penuh waktu;
14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
15. Melampirkan surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi;
16. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
17. Mendapat surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat yang
berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi; dan
18. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi Pegawai Negeri
Sipil apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi.
4
d. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Panwaslih/ Bawaslu
Provinsi...............................dengan melampirkan:
1. Surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Calon Anggota

Panwaslih/ Bawaslu Provinsi ...................................
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit
Pemerintah, termasuk puskesmas, yang memenuhi syarat, surat
keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikirimkan dalam satu
kesatuan surat keterangan tetap diterima. dan surat keterangan bebas
narkoba dari instansi atau rumah sakit yang menyelenggarakan tes
narkoba.
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
9. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir,
10. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah apabila terpilih menjadi anggota Panwaslih/
Bawaslu Provinsi ;
11. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu
Provinsi;
12. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengadilan negeri;
13. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
14. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
15. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu;
16. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi
4
17. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS) bagi Pegawai Negeri Sipil apabila terpilih
1. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung

kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
2. Formulir berkas administrasi calon anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi
............... dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim
Seleksi atau melalui laman bawaslu.go.id
3. Dokumen pendaftaran dapat dikirim melalui pos kilat khusus, email, atau
diantar langsung ke Sekretariat Tim Seleksi calon anggota Panwaslih/
Bawaslu Provinsi ....................., Jl…………..….….,………
4. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopy.
5. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal...............................s/d
……………………..
6. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI

..................................
(Ketua) (Sekretaris)
(…………………)
(…………………)
*) diisi sesuai wilayah
4
LAMPIRAN
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU PROVINSI
...................................
Nama : ……………………………………………........
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslih / Bawaslu

Provinsi ................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon
Anggota Bawaslu Provinsi ..................................., Nomor …………...., tanggal
…………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
4
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ...................................
1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
4
12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih / Bawaslu
Provinsi
...................................
………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
4
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
.................................... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Panwaslih /
Bawaslu Provinsi ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai.............................dalam jangka waktu 5
(lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih/Bawaslu
Provinsi ...................................
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(….............................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Provinsi, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu
Provinsi.
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi.................................Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU
PROVINSI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi.
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ………………
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK
DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tangga :……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Panwaslih/
Bawaslu Provinsi……………
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
5
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi*.
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi.................................Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang
5
LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
(……………………………………)
Rumah Sakit
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan
6
LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........

Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
(……………………………………)
Rumah Sakit
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba
6
LAMPIRAN 16
FORMULIR CHECKLIST ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................
Nomor Pendaftaran : …………………………… Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pendaftar : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………… Alamat : ……………………………
Tangal Daftar Calon : …………………………………
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA)

NO
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN
ADA TIDAK LENGKAP TIDAK
I Dokumen
1) Surat Lamaran
2) Foto copy KTP
3) Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar
4) Fotocopy Ijazah yang disahkan/dilegalisir
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah
7) Surat Keterangan bebas narkoba
8) Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik)
9) Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dipidana penjara
10) Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi PNS
II Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
6
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik;
3. bersedia mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau BUMN/BUMD
apabila terpilih;
4. bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dan tidak berbadan hukum apabila terpilih;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih
6. bersedia bekerja penuh waktu;
7. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN/BUMD) selama masa
keanggotaan;
8. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; dan
9. bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila terpilih.
Pendaftar Tim Seleksi
(.............................................................) (.............................................................)
Catatan:
*)Coret yang tidak perlu
**) Beri Tanda √ untuk ADA, dan X untuk TIDAK
**) Dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk Timsel dan 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar
6
LAMPIRAN 17
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS

BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ..........................................
Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di ………, Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ..................................., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ................................... dengan rincian sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi..........................................................ini dibuat
dengan semestinya:
Tanggal…../Bulan…../Tahun........
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ...................................
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
6
NO
NOMOR
PESERTA
Nomor Lampiran
NAMA
PESERTA
Tgl Daftar
2
Surat lamaran
-
Identitas (KTP)
- Pas Foto (4 x 6) 5 Lembar
Fotokopi Ijazah
-
(Legalisir)
3
Surat Keterangan Sehat Jasmani

14
dan Rohani
SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan Bebas Narkoba

15
Surat keterangan dari pengurus

6
parpol
6
-
Surat Izin dari PPK bagi PNS
Surat pernyataan tidak pernah

9
dipidana dan Surat keterangan

dari PN
LAMPIRAN
Tidak Pernah Menjadi Anggota

5
Parpol
Surat pernyataan setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, dst
4
Bersedia Mengundurkan Diri

7
Dari Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD
Bersedia Tidak Menduduki
Jabatan
11
Ketua
Politik/Pem/BUMN/BUMD Jika
Tim Seleksi
SURAT PERNYATAAN
Bersedia Bekerja Penuh Waktu

10
BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLIH /BAWASLU PROVINSI ...................................
FORMULIR CHECKLIST ISIAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS ADMINISTRASI

8
Dari Ormas jika terpilih
Tidak Berada Dalam Satu Ikatan

(.............................................................)
Perkawinan Dengan
12
Penyelenggara
Bersedia DIberhentikan
13
Sementara Sebagai PNS

Apabila Terpilih
LAMPIRAN 18
Sah
LIST
CHECK
Tidak Sah
NO
NOMOR
PESERTA
Nomor Lampiran
NAMA
PESERTA
Tgl Daftar
2
Surat lamaran
-
Identitas (KTP)
-
Pas Foto (4 x 6) 5 Lembar
Fotokopi Ijazah
-
(Legalisir)
3
Surat Keterangan Sehat Jasmani

14
dan Rohani
SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan Bebas Narkoba

15
Surat keterangan dari pengurus

6
parpol
6
-
Surat Izin dari PPK bagi PNS
Surat pernyataan tidak pernah

9
dipidana dan Surat keterangan

dari PN
LAMPIRAN
Tidak Pernah Menjadi Anggota

5
Parpol
Surat pernyataan setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, dst
4

7
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS
Dari Jabatan
Politik/Pem/BUMN/BUMD
Bersedia Tidak Menduduki
Jabatan
BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ...................................
11
Politik/Pem/BUMN/BUMD Jika
SURAT PERNYATAAN
Bersedia Bekerja Penuh Waktu

10

8
Dari Ormas jika terpilih
Tidak Berada Dalam Satu Ikatan

Perkawinan Dengan
12
Penyelenggara
Bersedia DIberhentikan
LAMPIRAN 19
13
Sementara Sebagai PNS

Apabila Terpilih
Sah
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Bawaslu Provinsi.................................................dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di …………, Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi ................................... melakukan pemeriksaan
LIST
CHECK
Tidak Sah
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran bakal calon Anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
................................... …………………. ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal…../Bulan…./Tahun........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ...................................
a. …………………………………… (……………………………………)
b. …………………………………… (……………………………………)
c. …………………………………… (……………………………………)
d. …………………………………… (……………………………………)
e. …………………………………… (……………………………………)
*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
6
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA
PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI …………..
Nomor: ……….……………
Pada hari ini…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Bawaslu Provinsi........................................, berdasarkan

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota
Panwaslih/Bawaslu Provinsi ................................... melakukan Penetapan Hasil Penelitian Administrasi
terhadap Bakal Calon Panwaslih /Anggota Bawaslu Provinsi ....................................
Hasil penetapan tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Jenis Kelamin Hasil

Lengkap Tidak
NO No Peserta Nama Peserta Lengkap
Lk Pr
Demikian Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Anggoota Bawaslu Provinsi dibuat
sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
6
LAMPIRAN
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI………………
Nomor: ……….……………
Pada hari …….., tanggal ……, bertempat di Sekretariat Bawaslu Provinsi..........................................),

berdasarkan ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi
calon anggota Bawaslu Provinsi ………….....) melakukan penilaian Daftar Riwayat Hidup bakal calon
Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi............................................).
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Nomor Jenis
NO Nama Calon Skor**
Pendaftaran Kelamin
(L/P)
Demikian Berita Acara penilaian Daftar Riwayat Hidup dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI *)
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*)Calon yang berasal dari Anggota Bawaslu Provinsi (Existing) tidak dilakukan penilaian
daftar Riwayat Hidup. Pada Kolom skor diisi keterangan Anggota Panwaslih /Bawaslu
Provinsi
6
LAMPIRAN
TIM SELEKSI PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................

Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

Nomor ……....
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum,
setelah melakukan penelitian berkas administrasi bakal calon anggota Bawaslu Provinsi...............................Berikut
ini nama-nama bakal calon Anggota Bawaslu Provinsi ................................... yang lulus penelitian berkas
administrasi sebagai berikut:
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta
Lk Pr
Nama-nama yang telah dinyatakan lulus penelitian berkas administrasi selanjutnya mengikuti Tes Tertulis pada
tanggal ……., bulan ……, tahun …., pukul……….…., bertempat di...............dan Tes Psikologi pada tanggal......,
bulan ….., tahun………., pukul ………....., bertempat di …………..…. .
Makalah personal agar dapat dibawa dan dimasukkan pada saat pelaksanaan tes tertulis.
Masyarakat dapat memberikan tanggapan dan masukan terhadap bakal calon anggota Panwaslih / Bawaslu
Provinsi yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Provinsi ................................... (Identitas pelapor akan
dirahasiakan).
Tanggal…/Bulan…./........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ...................................
(…………………) (…………………)
*) Jumlah Kolom disesuaiakan dengan kebutuhan
7
LAMPIRAN
PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH PERSONAL

BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................
Bakal calon anggota Panwaslih /Bawaslu Provinsi ................................... menyusun makalah personal yang
diketik menggunakan komputer dengan ketentuan menggunakan Bahasa Indonesia, 1.5 spasi, font Calibri
(body) ukuran 12, setiap bagian pertanyaan dijawab dalam kertas terpisah, dan diserahkan kepada Tim Seleksi
pada saat Tes Tertulis . Makalah personal disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
NO ISI
I BAGIAN PERTAMA
1 1. Deskripsikan secara singkat tentang riwayat hidup anda?
2. Bagaimana anda tumbuh menjadi dewasa?
3. Bagaimana aktivitas anda sehari-hari di luar waktu pekerjaan resmi
4. Ceritakan organisasi apa saja yang anda geluti dengan jabatan apa?
5. Sebutkan minimal 3 (tiga) nama orang (selain keluarga dan kerabat kerja kantor) dan
ceritakan bagaimana berinteraksi dengan orang tersebut?
2 1. Apakah terdapat orang-orang yang pernah atau masih menjadi acuan kuat anda
sampai sekarang tentang nilai-nilai atau karakter?
2. Bila ada, siapakah mereka?, Ceritakan!
3. Nilai atau karakter yang bagaimana yang menjadi acuan, teladani, dan anda
praktekan?
3 I. Yakinkah anda berintegritas (bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme)?
II. Jika diberikan skor nilai 0 – 100 yang menggambarkan skor integritas anda (dengan
skala 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas), seberapa besar
persentase (%) integritas anda?
III. Jelaskan skor nilai integritas anda!, mengapa anda menilai integritas anda demikian?
II BAGIAN KEDUA
1 Pernyataan:
“Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sering kali terjadi pelanggaran
(kecurangan/manipulasi) dengan berbagai modus operandi yang seolah-olah tidak dapat
terelakan. Ada pelanggaran yang bisa ditoleransi dan ada pelanggaran yang tidak dapat
ditoleransi.”
1. Setujukah anda atas pernyataan di atas?
2. Jelaskan dan uraikan alasannya yang disertai contoh pada kasus-kasus yang pernah
diketahui atau dialami!
2 a. Pernahkah anda menghadapi situasi dimana anda seperti harus melakukan pelanggaran
(kecurangan/manipulasi) untuk mencapai sesuatu?
b. Adakah cara yang anda lakukan untuk mengatasinya, bila tidak, mengapa?
3 Dalam menjalankan tugas sebagai Anggota Bawaslu Provinsi, terdapat suatu peristiwa yang
apabila tidak ditangani akan mengganggu proses penyelenggaraan Pemilu, sementara dasar
hukum yang melandasinya kurang jelas. Jika anda mengalami peristiwa demikian, apa yang
menjadi pedoman bagi anda?
III BAGIAN KETIGA
1 a. Pernahkah anda melakukan kegiatan pada bidang sosial, politik, ekonomi, dan/atau
budaya yang penting menurut anda?
b. Uraikan tujuan kegiatan penting tersebut!
c. Sebagai apa anda berperan dalam kegiatan tersebut?
d. Bagaimana pengaruh yang dihasilkan bagi kehidupan masyarakat dan negara? Jelaskan!
e. Apakah terdapat dukungan atau kendala yang dihadapi untuk mencapai tujuan yang
diimpikan? Jika ada, ceritakan!
f. Apa ekspektasi anda ke depan dari kegiatan tersebut?
2 Ceritakan peran pihak-pihak yang ikut berperan dalam kegiatan anda tersebut!
3 Apakah pengalaman anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini dapat
bermanfaat pada saat anda menjadi Anggota Bawaslu Provinsi? Uraikan alasan anda!
IV BAGIAN KEEMPAT
1 Pernyataan:
“Setiap orang dalam bersikap dan bertindak dapat diperngaruhi oleh pihak lain, seperti
tindakan buruk atau baik. Anggota Bawaslu Provinsi dalam mengawasi penyelenggaraan
pemilu atau pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta
walikota dan wakil walikota, juga dapat dipegaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki
kepentingan tertentu. Kepentingan yang dimaksud dapat sejalan atau tidak sejalan
dengan misi
7
LAMPIRAN
Bawaslu.”
7
Pihak manakah yang menurut anda dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi
Bawaslu dan sebaliknya, pihak manakah yang patut diwaspadai mengganggu misi Bawaslu?
2 Apa strategi anda untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain jika anda terpilih
menjadi Anggota Bawaslu Provinsi? Jelaskan!
3 a. Bagaimana pengaruh keluarga atau teman terhadap anda?
b. Siapa saja yang harus anda dengarkan dan mengapa mereka penting didengar?
V BAGIAN KELIMA
1 Sejak kapan anda mulai tertarik pada isu/masalah/praktek kepemiluan, kepengawasan
pemilu, dan demokrasi? Mengapa anda tertarik?
2 a. Pernahkah anda membaca buku atau jurnal ilmiah terkait demokrasi, kepemiluan, dan
kepengawasan pemilu?
b. jika pernah, mengapa buku atau jurnal tersebut anda anggap penting?
3 Buku atau jurnal apa saja selain terkait kepemiluan, kepengawasan pemilu, dan demokrasi
yang anda baca? Sebutkanlah!
4 a. Jika anda pernah membaca buku atau jurnal terkait demokrasi, kepemiluan, dan
kepengawasan pemilu maka kemukakan judul buku atau jurnal yang anda baca.
b. jelaskan substansi buku atau jurnal tersebut.
5 a. Pernahkah anda menulis buku, jurnal atau artikel ilmiah terkait demokrasi, kepemiluan,
dan kepengawasan pemilu?
b. Jika anda pernah, apa dan dimana serta basis argumentasi buku, jurnal atau artikel
ilmiah tersebut?
VI BAGIAN KEENAM
1 Apakah visi dan misi anda jika terpilih sebagai anggota Bawaslu Provinsi
2 Bagaimana langkah anda dalam mewujudkan Visi dan Misi tersebut
3 Bagaimanakah penilaian anda terhadap model kepengawasan pemilu saat ini
4 Bagaimanakah gagasan saudara terkait optimalisasi kerja kepengawasan pemilu
7
LAMPIRAN
KARTU PESERTA
TES CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU
PROVINSI…………………..
No. Pendaftaran : ………………….........

Nama: ………………….........
Tempat/tgl lahir: ………………….........
Jenis Kelamin: ………………….........
FOTO
4x6
(ttd peserta)
…………………………...
tempat, tanggal
Timsel Panwaslih / Bawaslu Provinsi ...................................
stempel
………………………………….
7
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR
PESERTA TES TERTULIS
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta Tanda Tangan
Lk Pr
Tanggal……/Bulan…./........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) Jumlah kolom disesuaikan kebutuhan
7
LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di …..……………, berdasarkan Undang – Undang Nomor 7
Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
................................... telah melakukan Tes Tertulis dengan metode CAT terhadap bakal calon anggota Bawaslu
Provinsi ...................................
Pelaksanaan Tes Tertulis diikuti oleh peserta, dengan rincian sebagai berikut:
Jenis Kelamin
NO No Peserta Nama Peserta Keterangan
Lk Pr
Selama proses pelaksanaan Tes Tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan Tes Tertulis calon anggota Bawaslu Provinsi....................................................tersebut

dilaksanakan.
Tanggal…./Bulan…../……..
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
7
LAMPIRAN
PENILAIAN HASIL TES TERTULIS ESAI
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang – Undang Nomor 7

Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
…………….*) melakukan Penilaian Hasil Tes Tertulis bakal calon anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi
…………... *)
Penilaian Hasil Tes Tertulis tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NILAI
JENIS
NOMOR SKOR BOBOT
KELAMIN
NO PESERTA NAMA CALON
(L/P) 30%
1 0010 BUDI L 80 24
Demikian Penilaian Hasil Tes Tertulis ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan................../2022
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH /BAWASLU PROVINSI *)

1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
7
LAMPIRAN
PENILAIAN HASIL TES TERTULIS
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang – Undang Nomor 7

…………….*) melakukan Penilaian Hasil Tes Tertulis bakal calon anggota Panwaslih /Bawaslu Provinsi
…………... *)
Penilaian Hasil Tes Tertulis tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NILAI TOTAL
JENIS (Pilihan Ganda +
NOMOR Pilihan Esai
KELAMIN Esai)
NO PESERTA NAMA CALON Ganda
(L/P) (30%) 100%
(70%)
Demikian Penilaian Hasil Tes Tertulis ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan................../2022
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman
**)jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan
7
LAMPIRAN
BERITA ACARA PENETAPAN HASIL TES TERTULIS

Nomor: ……….……………
Pada hari …….., tanggal……, bertempat di ………….*), berdasarkan ketentuan Undang – Undang Nomor 7
................................... menetapkan hasil Tes Tertulis dengan metode CAT bakal calon Anggota Panwaslih/
Bawaslu Provinsi .................................... Hasil Tes Tertulis dengan metode CAT tersebut sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes tertulis dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…/........
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
*) lampiran berupa Hasil Tes CAT
7
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL TES PSIKOLOGI
Nomor: ……………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di …………………..*), berdasarkan Undang – Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ...................................
melakukan Penetapan Hasil Tes Psikologi Calon Anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi ...................................
Penetapan Hasil Tes Psikologi tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
TES PSIKOLOGI
JENIS
NOMOR NAMA DAPAT TIDAK
NO KELAMIN DIREKOMEN SKOR
PESERTA CALON DIPERTIMBANG DIREKOMEN
(L/P) DASIKAN
KAN DASIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…./Tahun........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ............................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman

8
LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES PSIKOLOGI
Nomor: …………………
Pada hari ……...., tanggal …………, pukul ……, bertempat di…...............................berdasarkan Undang – Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah dilaksanakan Tes Psikologi terhadap Calon Anggota
Panwaslih / Bawaslu Provinsi ................................... oleh ………………….……….
Calon Anggota Bawaslu Provinsi.................................................yang mengikuti Tes Psikologi tersebut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Selama proses pelaksanaan Tes Psikologi terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Peserta yang mengikuti Tes Psikologi sebagaimana lampiran dan menjadi 1 (satu) kesatuan yang tidak
terpisahkan. Demikian pelaksanaan Tes Psikologi Calon Anggota Bawaslu Provinsi ...................................
tersebut dilaksanakan.
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
8
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA TES PSIKOLOGI

Jenis Kelamin
Lk Pr
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
8
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PEMERINGKATAN HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
Nomor: ……………………
2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi ...................................
melakukan Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi Calon Anggota Panwaslih /Bawaslu Provinsi
...................................
Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NILAI TOTAL
JENIS
NOMOR NAMA (TULIS +
NO KELAMIN TES TERTULIS TES PSIKOLOGI
PESERTA CALON PSIKOLOGI)
(L/P) (60%) (40%)
100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Demikian Berita Acara Pemeringkatan Hasil Tes Tertulis dan Tes Psikologi ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…./Bulan…./........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ............................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
8
LAMPIRAN
TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI .........................

Alamat Sekretariat: …………………………..
PENGUMUMAN
HASIL TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI
BAKAL CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ...................................
Nomor …………..
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, setelah
melakukan penilaian atas Tes Tertulis dan Tes Psikologi Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
..................................., bersama ini kami umumkan nama-nama yang lulus seleksi Tes Tertulis dan Tes
Psikologi Calon Anggota Panwaslih /Bawaslu Provinsi................................................sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Nama-nama yang lulus Tes Tertulis dan Tes Psikologi sebagaimana diatas untuk mengikuti Tes Kesehatan
pada tanggal …../bulan …… /tahun ……., pukul …….…., bertempat di ………..…….. dan mengikuti Tes
Wawancara pada tanggal ……/bulan …../tahun ….., pukul ………....., bertempat di…………..……
Kepada masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap Calon Anggota Bawaslu Provinsi
................................... yang ditujukan kepada Tim Seleksi Bawaslu Provinsi................................................(Identitas
pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal…../Bulan…../........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU ..............................
(…………………)
(…………………)
Catatan:
*) jumlah kolom disesuaikan dengan kebutuhan
8
LAMPIRAN
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTABAWASLU PROVINSI
..........................................................................................................................
*
Tempat……….., Tgl……/ …../ 2022
Yth
Nomor : ………………………. Ketua Tim Seleksi Bawaslu
Provinsi……..
Sifat : ………………………. di
Lampiran : ………………………. ………………………….
Perihal : ……………………….
……………………….
Pelapor
a. Nama : ………………………………................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................
c. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………................
d. Jenis Kelamin : ………………………………................
e. Pekerjaan : ………………………………................
f. Kewarganegaraan : ………………………………................
g. Alamat : ………………………………................
h. No.Telp/HP : ………………………………................
i. Fax : ………………………………................
j. E-mail : ………………………………................
1. Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
2. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...………………………………………………
b. ……………………………………………...………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan
menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
………………
Catatan:
*) diisi sesuai wilayah Provinsi
8
LAMPIRAN
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Tim Seleksi Bawaslu Provinsi.....................................................*)

Alamat Sekretariat : ………………………………………………..……………….…
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap Calon Anggota Panwaslih
/Bawaslu Provinsi.................*, yang dilakukan:
Tempat : ……………………….…………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Waktu : ...................................................
Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini:
TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG

NO NAMA
MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal……/Bulan........./2022
(…………………) (…………………)
**) diisi oleh Tim Seleksi
8
LAMPIRAN
BERITA ACARA REKAPITULASI TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Pada hari ini…….., tanggal……, bertempat di............................*), berdasarkan Undang – Undang Nomor 7 Tahun
melakukan Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat terhadap Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu
Provinsi ...................................
Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Demikian Berita Acara Rekapitulasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggapan/Masukan Bukti-Bukti Sumber

NO NAMA Masyarakat Yang Tanggapan/
Disampaikan Masukan
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ............................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
8
LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES KESEHATAN

Nomor:…………………
Pada hari…………, tanggal………..…, pukul ………, bertempat di ……...…………………, berdasarkan Undang –

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, telah dilaksanakan Tes Kesehatan terhadap bakal
calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi ................................... oleh Tim Kesehatan...............bekerjasama
dengan Bawaslu.
Bakal calon anggota Panwaslih / BawasluProvinsi................................................yang mengikuti Tes Kesehatan adalah

sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Selama proses pelaksanaan Tes Kesehatan terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan tes kesehatan bakal calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi ...................................
tersebut dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
8
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR PESERTA TES KESEHATAN

Jenis Kelamin
Lk Pr
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
8
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL TES KESEHATAN
Nomor: ……………………
2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ...................................
melakukan Penetapan Hasil Tes Kesehatan Calon Anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi ...................................
Penetapan Hasil Tes Kesehatan tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
KETERANGAN
JENIS
NOMOR NAMA DAPAT TIDAK
NO KELAMIN SKOR DIREKOMEN
PESERTA CALON DIPERTIMBANG DIREKOMEN
(L/P) DASIKAN
KAN DASIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Demikian Berita Acara Penetapan Hasil Tes Psikologi ini dibuat sebagaimana mestinya.
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ............................
6. …………………………………… (……………………………………)
7. …………………………………… (……………………………………)
8. …………………………………… (……………………………………)
9. …………………………………… (……………………………………)
10. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
Tata cara penilaian sebagaimana dalam pedoman

9
LAMPIRAN
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor: …………………
Pada hari…….., tanggal…….…, bertempat di…………………………., berdasarkan Undang – Undang Nomor 7

................................... telah melakukan Tes Wawancara terhadap calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
...................................
Bakal calon anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ................................... yang mengikuti Tes Wawancara
adalah sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Selama proses Tes Wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Demikian Berita Acara pelaksanaan Tes Wawancara tersebut disusun dan ditetapkan.
Tanggal……./Bulan…../Tahun........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
9
LAMPIRAN 41
DAFTAR HADIR PESERTA TES WAWANCARA

Jenis Kelamin
Lk Pr
Tanggal……/Bulan…./Tahun........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
9
LAMPIRAN 42
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
Materi Wawancara
Pengalaman
Penguasaan materi
di bidang
dan strategi
Kualitas Pengetahuan kepemiluan Tanggapan dan
pengawasan pemilu, Kemampuan
Integritas diri, kepemimpinan muatan lokal dan karya masukan Total
sistem hukum, sistem komunikasi Visi-Misi,
komitmen dan dan dan tata kelola ilmiah masyarakat
politik serta dan kerja sama Gagasan
Nomor Nama motivasi kemampuan pemilu tentang
NO peraturan peraturan tim
Peserta Peserta berorganisasi insklusif demokrasi
perundang- undangan
dan
mengenai pemilu
kepemiluan*)
Nilai Nilai
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
X X
X X x x x Tidak
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Bobot Nilai Bobo Terbukti
Bobot Bobot Bobot Bobot Bobot Terbukti
15% t
15% 20% 15% 15% 10%
10%
1 C233 RIFQI 70 10,5 80 16 80 12 80 12 70 7 70 10,5 77 7,7
9
LAMPIRAN
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……….., bertempat di ………………………, berdasarkan Undang – Undang Nomor 7

Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi ...................................
telah melakukan penilaian Tes Wawancara terhadap Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
...................................
Jenis
Pendidikan
NO No Peserta Nama Peserta Kelamin Skor**
Terakhir
Lk Pr
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara ini dibuat sebagaimana mestinya.
Tanggal…../Bulan…./Tahun........
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
**) jumlah kolom disesuaikan kebutuhan
9
LAMPIRAN
BERITA ACARA RAPAT PLENO

PENETAPAN HASIL TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA
Nomor: ……………………
melakukan Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Tes Wawancara melalui rapat pleno terhadap Calon Anggota
Panwaslih /Bawaslu Provinsi ...................................

NILAI TOTAL
JENIS
NOMOR NAMA TES TES (TES KESEHATAN
NO KELAMIN
PESERTA CALON KESEHATAN WAWANCARA + WAWANCARA)
(L/P)
(40%) (60%) 100%
Demikian Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Hasil Tes Kesehatan dan Tes Wawancara ini dibuat sebagaimana
mestinya.
Tanggal…./Bulan…./........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH /BAWASLU PROVINSI ...................................
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
9
LAMPIRAN
TIM SELEKSI ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................

Alamat: …………………………..
Tempat ……., Tgl…../Bulan…../........
Kepada Yth:
Nomor : .................................. KETUA BAWASLU
Sifat : Segera REPUBLIK INDONESIA
Lampiran : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Nama Calon Anggota Tempat
Bawaslu Provinsi
...................................
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum, berikut ini kami sampaikan nama-nama Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
................................... yang dinyatakan lulus Penelitian Berkas Administrasi, Tes Tertulis, Tes Psikologi, Tes
Kesehatan dan Tes Wawancara oleh Tim Seleksi:
Jenis Kelamin
NO Nama Peserta Pekerjaan
Lk Pr
1
(Nama disusun berdasarkan abjad)
2 Nama disusun berdasarkan abjad)
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
(…………………) (…………………)
*) Catatan:
9
LAMPIRAN
TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI ...................................

Alamat Sekretariat:…………………………..
PENGUMUMAN HASIL TES KESEHATAN DAN WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWASLIH /BAWASLU PROVINSI ...................................
Nomor: ……………...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum,
setelah melakukan penilaian terhadap hasil Tes Kesehatan dan Tes Wawancara, bersama ini diumumkan
nama- nama Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi.....................................yang lulus Tes Kesehatan dan Tes
Wawancara sebagai berikut:
Jenis Kelamin
Lk Pr
Nama-nama yang disebutkan diatas, selanjutnya mengikuti uji kelayakan dan kepatutan yang akan dilakukan
oleh Bawaslu.
kemudian kepada masyarakat dimohon untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap calon anggota
Panwaslih /Bawaslu Provinsi.................................................yang ditujukan kepada Ketua Bawaslu (identitas pelapor
akan dirahasiakan).
Tanggal…../Bulan…../........
TIM SELEKSI
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
9
LAMPIRAN
Lampiran Surat Ketua Tim Seleksi

Nomor : .....................................
Tanggal : .....................................
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLIH /

BAWASLU PROVINSI ...................................
Tim Seleksi Bawaslu Provinsi ...................................

Alamat Sekretariat : …………………………………………………………………..………
Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Bawaslu Provinsi.............................................yang dilakukan pada:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ………………………………………...
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon yang sudah
melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi..........................sebagaimana
lampiran laporan.
Demikian untuk menjadi maklum.
(…………………) (…………………)
9
LAMPIRAN
LAPORAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI


Alamat Sekretariat :……………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal calon anggota Panwaslih /
Bawaslu Provinsi ...................................
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan nama-nama bakal calon anggota
yang lulus seleksi administrasi sebagaimana lampiran laporan ini.
Tanggal……/Bulan…../........
(…………………) (…………………)
9
LAMPIRAN
LAPORAN PELAKSANAAN
TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI

Alamat Sekretariat: …………………………………………………………..…………….
Menerangkan bahwa :
Telah dilakukan tes tertulis dan tes psikologi terhadap bakal calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
..................................., yang dilakukan pada:
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis dan tes psikologi tersebut ditetapkan calon yang selanjutnya mengikuti
tahapan seleksi Tes Kesehatan dan Wawancara. Hasil penetapan sebagaimana lampiran laporan.
Tanggal……/Bulan…../........
(…………………) (…………………)
9
LAMPIRAN
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

Alamat Sekretariat: ………………………………………………..……………….
Menerangkan bahwa :
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap calon Panwaslih / Bawaslu
Provinsi..............................................., yang dilakukan:
Tempat : ……………………….…………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...................
Jam : ...................................................
Dari tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan informasi sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini:
TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG

NO NAMA
MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Tanggal……/Bulan……/........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ...................................
(…………………) (…………………)
9
LAMPIRAN
LAPORAN PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA
Tim Seleksi Panwaslih / Bawaslu Provinsi ...................................

Alamat Sekretariat : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa:
Telah dilakukan tes kesehatan dan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
..................................., yang dilaksanakan pada:
Tempat : ………………………………………...
Jam : ………………………………………...
Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslih /
Bawaslu Provinsi.................................................yang lulus sebagaimana lampiran laporan.
Tanggal……./Bulan…../........
Dari hasil pelaksanaan tes kesehatan dan wawancara tersebut didapatkan calon anggota Bawaslu Provinsi
................................... yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
Jenis Kelamin
NO Nama Peserta Pekerjaan
Lk Pr
1
(Nama disusun berdasarkan abjad)
Tanggal……./Bulan…../........
(…………………) (…………………)
9
LAMPIRAN BAB III
1
LAMPIRAN 52
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON

ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI.........................................................*
Nomor: …………………
Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............……., Bawaslu.......................

melakukan Uji Kelayakan dan Kepatutan terhadap Calon Anggota Bawaslu Provinsi…......................*)
Nama-nama Calon Panwaslih / Bawaslu Provinsi...........................*) yang mengikuti Uji Kelayakan dan
Kepatutan adalah sebagai berikut:
Nomor Jenis
No. Nama Calon Skor
Pendaftaran Kelamin
1. L/P
Nama Bawalsu Provinsi(Sesuai abjad)
2.
Nama-nama Peserta yang lulus Tes
Kesehatan dan Wawancara (Sesuai abjad)
Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut:
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3....................................................................................................................................................................... dst
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan ini dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Tanggal…../Bulan…../2022
BAWASLU
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
Catatan:
1
LAMPIRAN 53
PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
Strategi pencegahan pelanggaran Kualitas Klarifikasi

dan sengketa proses Pemilu, dan kepemimpinan dan tanggapan dan Total
tata kelola pemilu inklusif kemampuan masukan
NO
NAMA PESERTA berorganisasi Visi dan Misi masyarakat
Tidak
Nilai Nilai x 40% Nilai Nilai x 30% Nilai Nilai x 30% Terbukti
Terbukti
Jakarta,....................................2023
KETUA/ANGGOTA BAWASLU**
(...............................................)
1
LAMPIRAN
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN NAMA ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU PROVINSI
TERPILIH
Nomor: …………………
Pada hari …….., tanggal………………, bertempat di………………..…., Anggota Bawaslu.............................telah

melakukan Rapat Pleno untuk memberikan penilaian dan rangking kepada 2 (dua) kali Calon Anggota
Bawaslu Provinsi...........................* yang dibutuhkan berdasarkan Undang-Undang.
Berdasarkan penilaian terhadap Hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan, bersama ini ditetapkan nama-nama
Calon Anggota Bawaslu Provinsi…..*) yang lulus Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagai berikut :
NO. NAMA KETERANGAN
Demikian Berita Acara Rapat Pleno ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU…….
1. …………………………………… (……………………………………)
2. …………………………………… (……………………………………)
3. …………………………………… (……………………………………)
4. …………………………………… (……………………………………)
5. …………………………………… (……………………………………)
1
LAMPIRAN
BAWASLU………..
Alamat Sekretariat : …………………………..
PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU
PROVINSI……………
Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum,
setelah melakukan penilaian terhadap Hasil Uji Kelayakan dan Kepatutan, bersama ini kami umumkan
nama-nama Calon Anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi……………*) yang lulus Uji Kelayakan dan
Kepatutan sebagai berikut:
NO. NAMA KETERANGAN
Tanggal…../Bulan ... /2023
KETUA BAWASLU
( …………………………….. )
1
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
TIM SELEKSI PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI ...................................
1. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
2. ISI LAPORAN
3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal……/Bulan……../........
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI

...................................
(…………………) (…………………)

SK Dan Pedoman Pembentukan Panwaslih Aceh Serta Bawaslu Provinsi Sulut Sultra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Dan Pedoman Pembentukan Panwaslih Aceh Serta Bawaslu Provinsi Sulut Sultra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KEPUTUSAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLIH PROVINSI ACEH,

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,

Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 95 huruf l Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran

Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas

Menetapkan : PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLIH PROVINSI

DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iii

NO JADWAL TAHAPAN TANGGAL HARI

8 Pengumuman Masa Perpanjangan Senin, 20 Februari 2023 1 Hari Kerja

10 Rabu s.d. Jumat

A. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI DAN TIM SEKRETARIAT SELEKSI CALON

B. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

D. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

1. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

2. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN TIM SELEKSI

E. TUGAS TIM SELEKSI

F. KEWAJIBAN TIM SELEKSI

G. KODE ETIK TIM SELEKSI

H. LARANGAN TIM SELEKSI

I. MASA TUGAS TIM SELEKSI

A. TATA KERJA TIM SELEKSI

a. PRINSIP UMUM TATA KERJA

b. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA

1. PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

a. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran

b. Penjaringan Calon Potensial

d. Penerimaan Berkas Persyaratan dan Pemeriksaan

e. Perpanjangan Masa Pendaftaran

a) Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran paling

a. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

b. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

2) Pemeriksaan terhadap berkas persyaratan administratif

c. Penetapan Hasil Penelitian Administrasi

3) Tim Seleksi membuat Berita Acara Penetapan Hasil

4) Dalam hal hasil penelitian berkas administrasi terdapat

5) Terkait dengan kondisi sebagaimana disebut dalam angka

3. Opini tentang demokrasi dan kepemiluan di media 1 *)

Tabel Penilaian Daftar Riwayat Hidup

Nama BAGIAN TOTAL

a. Pada poin pengalaman di bidang kepemiluan bagian I mulai dari

d. Model penilaian yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 2

f. Setelah dilakukan penilaian dari Bagian I sampai II seperti pada

1. Langkah selanjutnya Tim seleksi memasukkan nama-nama Bakal Calon

4. PELAKSANAAN TES TERTULIS DAN TES PSIKOLOGI

1) Bawaslu menunjuk dan/atau memilih serta melakukan kerjasama

1) Tim seleksi menyusun berdasarkan peringkat nilai tertinggi dengan

5. TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

6. PELAKSANAAN TES KESEHATAN DAN TES WAWANCARA

1) Bawaslu melakukan kerjasama dengan Lembaga Kesehatan yang

b. Pelaksanaan Tes Wawancara

1) Tim Seleksi menyelenggarakan Tes Wawancara yang diikuti oleh peserta

b) Tes Wawancara dilakukan dengan metode:

c. Penetapan, Pengumuman dan Penyampaian Hasil Tes Kesehatan dan

1) Tim seleksi menetapkan seluruh peserta yang mengikuti Tes Kesehatan

A. TATA CARA DAN MEKANISME UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

1. Bawaslu melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan

B. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLIH DAN BAWASLU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –laki / perempuan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan