KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR PANGANDARAN
Nomor: 10-0740233
Jalan alun-alun Nomor 2Parigi46396

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORDD
Nomor: SKCK/YANMAS/55/1/2023 /SAT INTELKAM
Diterangkan bersamaini bahwa
This is to certily that:
Nama :AYU PUSPITA DEWI
Neme
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : CIAMIS, 24 FEBRUARI 1996
Place and date of brnth
Tempat tinggalsekarang : DUSUN LIMUSNUNGGAL RT 010/ 001 DESA BANGUNJAYA
Cument address
KECAMATAN LANGKAPLANCAR KABUPATEN PANGANDARAN

Pekeriaan KARYAWAN HONORER

Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3207286402960001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITASKITAP*
PassportKITAS/KITAP number
Rumus sidik jari 12 O 21 W IO11
Fingerprints Fomula O 19 W O1
Setelah diadakan penelitian hinaga saat dikeluarkan suratketerangan inivang didasarkan kepada
As of screening through the issue hereof by irtue of :

Catatan Kepolisian yang ada

Existing Police record

bahwanama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari
during hisher stay in Indonesia from
24 FEBRUARI 1996
TIDAK BERLAKU
:10JANUARI2023 KELUAR NEGERI
sampai
to
dengan
Keteranganini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan/menuju" PEMBERKASAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN

For the purpose PERJANJIAN KERJA

Berlaku daritanggal :17JANUARI 2023

Valid from
Sampai dengan :17 JULI 2023
To
Dikeluarkan di PANGANDARAN
Issued in
Pada tangagal 17 JANUARI 2023
On
Apabila dikemudian hari a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORPANGANDARANN
MKASAT INTELKAM
ybs terlibat kejahatan!
pelanggaran, SKCK ini
dinyatakan tidak
beraku.
the future S
KEPA
concerned invoived in
the crimel viollations
SKCK is declared valid. H.NANANG AHMAD,SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 69050076
coret yang tidak perlu