SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEKURANGAN LUAS DAN

PERUBAHAN BENTUK BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ----------------------------------------------------------------
Umur : ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja.
Alamat : ----------------------------------------------------------------

Adalah pemegang Hak Milik Nomor : -------------------------- terletak di Desa Pijot

Kecamatan Keruak, Gambar Situasi Nomor : --------------------------Tanggal
-------------------------- Desember --------------------------Luas --------------------------sesuai daftar
di Kantor Pertanahan Kabpaten Lombok Timur Tertera --------------------------
(--------------------------) Bidang tanah tersebut telah di lakukan Pengukuran dalam rangka
pemecahan sertifikat oleh petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Timur,
sesuai dengan Surat Tugas Nomor : -------------------------- pada saat pengukuran bidang
tanah tersebut batas-batas nya saya tunjukkan sendiri.

Setelah di lakukan pengolahan data dan pemetaan bidang tanah tersebut di peroleh luas
-------------------------- (--------------------------) sehingga terdapat Kekurangan seluas
--------------------------M² (Lima Ratus Lima Puluh Meter Persegi) kekurangan luas tersebut
terjadi karena Kesalahan Penunjukan Batas Pada Saat Pengukuran Pertama Kali dan
Perubahan Bentuk Fisik Geometri Bidang Tanah Pada sisi sebelah Selatan.
Dengan adanya Kelebihan luas, saya menyatakan menerima hasil ukur yang
dilaksanakan oleh petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Timur dan segala
akibat hukum terhadap pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Luar, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

(--------------------------)
 LAPORAN PELAKSANAAN PENGUKURAN

Berdasarkan Surat Tugas Nomor : 886/St-23.03/VI/2019 Tanggal 3 Juli 2019, telah kami
laksanakan pengukuran ulang dan pemetaan kadastral atas sertipikat : Milik Nomor : 118 terletak di
Kelurahan Denggen Kecamatan Selong Kabupaten Lombok Timur, Gambar Situasi Nomor : 2232/1990,
Tanggal 30 Oktober 1990 Luas 2.801 M² terdaftar nama Pemegang Hak Yakni : Saipudin, Permohonan
pengukuran tersebut terdaftar dalam DI 302 nomor : 24.459 tanggal 08 Desember 2017. Setelah
dilaksanakan pengukuran terhadap obyek bidang tanah dimaksud dapat kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
I. MENGENAI BIDANG TANAH DAN LUAS HASIL UKUR :

No No. Hak Nomor SU/GS Luas Luas Hasil Ukur Beda Luas
M² Ulang Kadastral
1. 118 2232 2.801 2.736 65

II. ANALISA LAPANGAN , GAMBAR DAN DATA

A. Analisa gambar dan data lama :
1. Diukur Tahun 1990
2. Gambar dikerjakan secara manual dengan skala 1 : 1000
3. Keadaan lapang yang ada dalam sertipikat lama :
- Utara berbatasan dengan Saluran
- Timur Berbatasan dengan Saluran
- Selatan Berbatasan dengan Saluran.
- Barat berbatasan dengan Denah.
B. Analisa Lapangan dan Data Hasil Ukur yang baru :
a. Diukur menggunakan Total Station (TS)
b. Digambar menggunakan AUTO CAD 2012 skala 1 : 1000
c. Kondisi batas tanah saat ini adalah :
- Utara berbatasan dengan Saluran
- Timur Berbatasan dengan Saluran
- Selatan Berbatasan dengan Saluran.
- Barat berbatasan dengan Ibu Fathoni.
III. PENJELASAN :
a. -. Sesuai dengan penunjukan batas oleh pemohon, para penyanding batas yang
berkepentingan telah menyetujui batas-batas tersebut.
-. Pemilik tanah menerima kondisi batas sekarang dan membuat pernyataan menerima
hasil ukur.
b. Tanah dengan luas 65 M² kekurangan dikarenakan pelebaran jalan di sebelah Utara dan
pelebaran saluran sebelah timur.
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Dari data dan fakta dilapangan, maka terhadap Sertipikat Bidang tanah tersebut menurut
kami perlu dilakukan penyesuaian data teknis hasil pengukuran yang terakhir yang
merupakan data teknis yang dianggap benar.

Demikian laporan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Selong, 2019
Yang membuat laporan

SYAMSUL HIDAYAT

Mengetahui :
Kepala Seksi Survei, dan Pemetaan
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Timur
 LALU HARISANDI, S.ST., M.H.
NIP.198009201999031001

BERITA ACARA
Pada hari ini tanggal Tahun yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Kantor pertanahan Kabupaten Lombok Timur, berdasarkan :
- Pasal 41 ayat 1,2,3,5,6 Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor : 3/1997
- Surat Pernyataan pemohon tanggal 28 Agustus 2019
- Laporan petugas ukur tanggal 2019, tentang hasil pengukuran bidang tanah
Sertipikat Milik Nomor : 118 terletak di Kelurahan Denggen Kecamatan Selong
Kabupaten Lombok Timur, Gambar Situasi Nomor : 2232/1990, Tanggal 30 Oktober
1990 Luas 2.801 M² terdaftar nama Pemegang Hak Yakni : Saipudin.
- Hasil pengukuran atas bidang tanah dimaksud, setelah dilakukan pengolahan data dan
pemetaan bidang tanah diperoleh hasil luas 2.736 M² (Dua Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh
Enam Meter Persegi) sehingga terdapat Kekurangan seluas 65 M² (Enam Puluh Lima
Meter Persegi).
- dikarenakan pelebaran jalan di sebelah Utara dan pelebaran saluran sebelah timur.

Dengan dikeluarkannya Berita Acara ini maka perubahan terhadap data teknis bidang
tanah tersebut disesuaikan dengan hasil pengukuran terkhir yang ditetapkan sebagai data
teknis yang benar.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 2019
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Lombok Timur

LALU MANDRA PRAWIRANEGARA,S.H.,M.H.

NIP. 19661206 199403 1 007