FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama : Stefanie Hapy Lisabella, S.Kep.

Nim : 212311101152
Tgl/Jam Pengkajian : 04/11/2022 21.30 WIB

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. H
Tanggal lahir/ Umur : 20/11/1970
Tanggal MRS : 04/11/2022
Alasan Masuk RS : Sesak napas
Diagnose medis : Obs. Dyspneu + Efusi Pleura Dextra + susp. Covid-19
II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Pasien responsive (Allert)
2. Airway
Jalan napas pasien paten, tidak ada obstruksi
3. Breathing
Nafas spontan, RR: 30x/menit, ada sesak, SpO2: 98% dengan bantuan O2 non
rebreathing mask, Gerakan dada simetris.
4. Circulation
Sirkulasi perifer: TD: 115/88 mmHg , N: 98x/menit, akral hangat suhu 36,80C
5. Disability
Tingkat kesadaran pasien Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6).
6. Exposure
Trauma : tidak terdapat trauma.
B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu dan memberat sejak 1
hari yang lalu. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas panti dan tanda vital di
pasien saat di puskesmas yakni TD 110/90 mmHg, nadi 107x/menit, RR
27x/menit, suhu 36˚C, SpO2 81% tanpa O2 dan 97% dengan NRBM 10 lpm,
pasien sempat mendapat terapi infus NS 7 tpm, masker oksigen 10 lpm. Pasien
dirujuk ke IGD pukul 21.30 wib, saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil
TTV yakni TD 115/88 mmHg, nadi 98x/menit, RR: 30x/menit, suhu 36,8˚C,
SpO2 81% tanpa O2 dan 98% dengan NRBM 10 lpm. Pasien mengeluh sesak
napas, batuk, mual, muntah >3x, BAK sedikit, serta bengkak di seluruh tubuh
sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dada, nyeri terasa seperti dipukul, nyeri terasa
hilang timbul, skala nyeri 6 dengan NRS.
2. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Terdapat riwayat penyakit hipertensi yang diderita klien.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Tidak ada
c. Obat-obat yang digunakan
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
3. Pengkajian Head to toe
Keadaan umum
Tingkat kesadaran pasien compos mentis GCS 15 (E4V5M6).Pasien terlihat
lemah, gelisah dan merintih kesakitan ketika tanggannya digerakkan.
1. Kepala
I : tidak terdapat luka pada kepala, persebaran rambut merata hitam bercampur
uban
P : tidak terdapat nyeri tekan pada area kepala
2. Leher
I : tidak terdapat luka dan pembesaran KGB, bentuk simetris, tidak ada tiroid,
posisi trakea ditengah, tidak ada lesi
P : tidak terdapat nyeri tekan
3. Dada
Jantung
I : dada terlihat simetris, tidak terdapat luka, iktus kordis tidak terlihat, tidak ada
jejas
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, ictus cordis teraba pada
line mid clafikula sinistra intercosta 4 dan 5
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung 1 dan 2 dengan irama reguler normal, tidak terdengar bunyi
tambahan pada jantung.
Paru-paru
I : perkembangan dada simetris.
P :terdapat nyeri tekan
P : bunyi redup pada lapang paru kanan, pada lapang paru kiri terdengar bunyi
sonor
A : terdengar suara napas tambahan ronkhi.
4. Abdomen
I : tidak ada pembesaran pada abdomen, bentuk abdomen simetris, tidak ada
edema, tidak ada jejas
A : Bising usus 13x/menit
P : suara timpani
P : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
5. Urogenital
Pasien terpasang kateter.
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas atas dekstra, tidak ada lesi,
terdapat edema sedalam ±3 cm, pergerakan bebas.
Ekstremitas bawah : terdapat edema di ekstremitas bawah dextra dan sinistra ±3
cm, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan bebas.
7. Punggung
Tidak terdapat luka, jejas dan dekubitus
8. Keadaan lokal
Turgor kulit tidak elastis kembali >3 detik, keadaan umum cukup, tingkat
kesadaran pasien composmentis GCS 15 (E4V5M6). CRT 2 detik.
9. Tindakan prehospital
Pasien sempat dibawa ke puskesmas panti dan mendapat terapi infus NS 7 tpm
dan O2 dengan non rebreathing mask 10 lpm.
III. Gambaran Radiologi

Hasil:
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: tampak perselubungan inhomegen di kedua lapang paru, kedua hilus
dan corakan bronkovasculer kabur, sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam,
 trakea di tengah, hemidiaphragma kanan kiri normal, bentuk kubah sistema
tulang baik.
Kesan: pneumonia, kanan lebih berat

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 4 November 2022 jam: 01.56 wib
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Interpretasi

Darah Lengkap
Hemoglobin 14.8 12.0- 16.0 gr/dL Normal

Leukosit 3.7 4.5 – 11.0 103/µl Rendah

Hitung jenis

Eosonofil 0 0-3 % Normal

Basofil 1 0-1 % Normal

Stab 0

Segmen 45

Limfosit 25 24-44 % Normal

Monosit 29 3-6 % Tinggi

Hematokrit 47.7 41-53 % Normal

Trombosit 106 150- 450 103/µl Normal

FAAL HATI

SGOT 17 10 – 35 U/L Normal

SGPT 9 9-43 U/L Normal

FAAL GINJAL
 Kreatinin Serum 1.4 0.6 – 1.3 mg/dL Tinggi

BUN 17 6 – 20 mg/dL Normal

IV. Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk, terdapat
sekret, terdengar suara ronkhi
2. Nyeri Akut b.d agen pecedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri dada, skala
nyeri 6
3. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d edema anasarka, oliguria

V. Rencana Keperawatan
Pemantauan Tanda Vital (I.08238)
1. Monitor tekanan darah.
2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama).
3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman).
4. Monitor suhu tubuh.
5. Monitor oksimetri nadi

Latihan Batuk Efektif (01006)

Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum

Terapeutik
3. Atur posisi semi-fowler
4. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
5. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
7. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 8. Anjurkan batuk dengan kuat langsung bsetelah tarik napas dalam yang ketiga

Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian mukolitik atauekspektoran, jika perlu

Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi:
1. Identifikasi PQRST
2. Identfiikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik:
3. Berikan Teknik non famakologis (Teknik nafas dalam)
Kolaborasi:
4. Kolaborasi pemberian analgesik

Manajemen Hipervolemia (I.03114)

Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor intake dan output

Terapeutik
4. Tinggikan bagian kaki tempat tidur 30 derajat

Edukasi
5. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Implementasi Respon Paraf

12.15 WIB Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak pasien 1. TTV: TD: 115/88 mmHg , N:
Pemantauan TTV 98x/menit, RR 30x/menit
SpO2 98%, S:36,8
1. Melakukan pemeriksaan TTV (TD,Nadi,RR,SpO2)
2. P: Nyeri disebabkan karena
Latihan Batuk Efektif penyakit yang diderita
2. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Q: Nyeri yang dirasakan oleh
3. Memonitor adanya retensi sputum
pasien seperti dipukul
4. Mengatur posisi semi-fowler
R: Nyeri pasien dirasakan
5. Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
didaerah dada
6. Membuang sekret pada tempat sputum
S: Skala nyeri 6
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
T: Nyeri bertambah berat saat
8. menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
pasien batuk
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
3. Pasien tampak kesulitan
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik untuk mengeluarkan sputum
9. menganjurkan batuk dengan kuat langsung bsetelah tarik 4. Pasien berada dalam posisi
semi fowler
napas dalam yang ketiga
5. Pasien dapat mempraktekkan
Manajemen Nyeri teknik batuk efektif
6. Pasien mendapat terapi
 10. Mengidentifikasi PQRST injeksi furosemid 10 mg,
11. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal santagesik 500 mg,
nikardipin 10 mg.
12. Memberikan terapi non faramakologi nafas dalam
13. Memberikan analgesic

EVALUASI

Diagnosa EVALUASI Paraf

Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sulit untuk mengeluarkan dahak, sesak berkurang
napas tidak
O:
efektif - Pasien tampak kesusahan untuk mengeluarkan sputum
- Sputum berwarna agak kecoklatan
- Terdapat suara ronkhi
- Pasien terpasang oksigen NRBM mask 10 lpm, SpO: 99%
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-9
Nyeri Akut S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang

O:
1. P: Nyeri yang dirasakan pasien disebabkan karena timbulnya gejala dari penyakit yang sedang
dideritanya.
Q: Nyeri yang dirasakan oleh pasien seperti dipukul
R: Nyeri pasien dirasakan di dada
 S: Skala nyeri 4
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul, biasanya timbul saat batuk

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 10-13
Hipervolemia S:
- Keluarga mengatakan kaki pasien bengkak
- Keluarga mengatakan pasien mendapatkan asupan susu di pagi, sore, dan malam. Pasien juga
mendapat asupan air putih
O:
- Pasien mengalami edema di ekstremitas atas dan bawah
- Pasien berada dalam posisi semi fowler dibagian kaki
- BAK sedikit (oliguria)
A: hipevolemia belum teratasi
P: lanjutkan intervensi