FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama : Stefanie Hapy Lisabella, S.Kep.

Nim : 212311101152
Tgl/Jam Pengkajian : 27-10-2022/18.00 WIB

I. Identitas Klien
Inisial : Nn. L
Tanggal lahir/ Umur : 17-01-2001
Tanggal MRS : 07/01//2022
Alasan Masuk RS : sesak napas dan nyeri dada
Diagnose medis : PJB Sianotik + Dyspneu + Obs. Konvulsi
II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Pasien responsive (Responsive)
2. Airway
Jalan napas pasien paten, tidak ada obstruksi.
3. Breathing
Nafas spontan, RR: 26x/menit, terdapat sesak, SpO2:86% tanpa O2, SpO2: 97%
menggunakan NRBM 10 lpm, Gerakan dada simetris.
4. Circulation
Sirkulasi perifer: TD: 83/45 mmHg , N: 88x/menit, akral hangat suhu 37,00C
5. Disability
Tingkat kesadaran pasien Apatis GCS 13 (E4V4M5) meningkat menjadi
Composmentis GCS 15 (E4V5M6) dengan sedasi Diazepam 10 mg.
6. Exposure
Trauma : tidak terdapat trauma
B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pukul 18.00 dihantar oleh keluarganya dengan keluhan
sesak sejak pagi, kejang 2x hari ini, nyeri dada menjalar ke punggung serta batuk
pilek sejak 2 hari yang lalu. Keluarga mengatakan Ketika pengkajian klien
terlihat lemah dengan tingkat kesadaran Composmentis GCS 15 (E4V5M6)
2. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat Penyakit Jantung Bawaan (PJB) Sianotik
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Tidak ada
c. Obat-obat yang digunakan
Klien mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit PJB.
3. Pengkajian Head to toe
Keadaan umum
Pasien terlihat lemah, dengan tingkat kesadaran pasien Composmentis GCS 15
(E4V5M6). Turgor kulit klien elastis, CRT <2 detik, klien terpasang masker
NRBM 10 lpm.
1. Kepala
I : tidak terdapat luka pada kepala, persebaran rambut merata, rambut panjang
berwarna hitam
P : tidak terdapat nyeri tekan pada area kepala
2. Leher
I : tidak terdapat luka dan pembesaran KGB
 P : tidak terdapat nyeri tekan
3. Dada
Jantung
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka dan jejas
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, ictus cordis teraba
pada line mid clafikula sinistra intercosta 4 dan 5
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung 1, 2, 3 dengan irama reguler normal, terdengar bunyi
tambahan pada jantung (murmur).
Paru-paru
I : perkembangan dada simetris.
P :tidak terdapat nyeri tekan
P : bunyi sonor
A : tidak terdengar suara nafas tambahan seperti rhonki/wheezing.
4. Abdomen
I : tidak ada pembesaran pada abdomen dan tidak ada lesi
A : Bising usus (+), BU: 7x/menit
P : suara timpani
P : terdapat nyeri tekan pada abdomen
5. Urogenital
Pasien dapat BAK secara spontan, tidak terdapat kelainan pada sistem
reproduksi.
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas atas dekstra, tidak terdapat
jejas lesi dan odema.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat odema, jejas.
7. Punggung
Tidak terdapat luka, jejas dan decubitus
8. Keadaan local
Pasien nampak lemas dan merintih kesakitan, turgor kulit elastis, sedikit pucat
dan akral hangat, CRT <2 detik. Pasien Composmentis, GCS 15 (E4V5M6).
9. Tindakan prehospital
Pasien sempat dibawa ke Puskesmas dan mendapat terapi infus RL 8 tpm dan
injeksi diazepam 10 mg
III. Pemeriksaan Radiologi

IV. Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan

1. Pola Napas Tidak Efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d pasien tampak sesak
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri ulu hati
skala 7, pasien tampak merintih

V. Rencana Keperawatan
Pemantauan Tanda Vital (I.08238)
1. Monitor tekanan darah.
2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama).
3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman).
4. Monitor suhu tubuh.
5. Monitor oksimetri nadi
Manajemen Jalan Napas
1. Monitor pola napas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing)
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. Kloborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi:
1. Identifikasi PQRST
2. Identfiikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik:
3. Berikan Teknik non famakologis (Teknik nafas dalam)
Kolaborasi:
4. Kolaborasi pemberian analgesic
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

18.10 WIB Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak pasien S:
Pemantauan Tanda Vital (I.08238) Keluarga pasien mengatakan pasien
sesak napas dan kejang sebanyak 2x,
1. Melakukan pemeriksaan TTV
batuk pilek serta nyeri dada sejak 2
2. Memonitor tekanan darah. hari yang lalu
3. Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama). O:
- GCS 15 Composmentis E4V5M6
4. Memonitor suhu tubuh.
- TD: 83/45 mmHg, N: 88x/menit,
Manajemen Jalan Napas akral hangat suhu 370C
5. Memonitor pola napas, monitor saturasi oksigen - RR: 26x/menit, tidak ada sesak,
SpO2: 97% menggunakan NRBM
6. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
10 lpm
wheezing) - P: nyeri karena PJB, Q: nyeri
7. Memposisikan semi fowler seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri ulu
8. Memberikan oksigen hati menjalar ke punggung, S:
skala 7, T: nyeri muncul hilang
Manajemen Nyeri timbul
Observasi: A:
9. Mengidentifikasi PQRST - Pola napas tidak efektif belum
teratasi
10. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- Nyeri akut belum tertasi
 Terapeutik: P: Lanjutkan intervensi 1-12
11. Memberikan terapi non faramakologi nafas dalam
Kolaborasi:
12. Pemberian analgesic

EVALUASI

Diagnosa EVALUASI Paraf

Pola Napas S: pasien mengeluh sesak napas
Tidak Efektif O:
- Pasien tampak sesak
- Tingkat kesadaran Composmentis GCS 15 E4V5M6
- Pola napas ireguler
- Gelisah dan lemah
- SpO2: 99% dengan NRBM 10 lpm
A: Pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-8
Nyeri Akut S: klien mengeluhkan nyeri pada bagian ulu hati menjalar ke punggung. P: nyeri karena PJB, Q:
nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri ulu hati menjalar ke punggung, S: skala 5, T: nyeri muncul
hilang timbul
O:klien masih merintih kesakitan
A:Nyeri akut belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 9-12