Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

No. Pendaftaran
(diisi petugas)

Nama : Ratna Wulandari, Amd.Kep


Tempat/Tgl lahir : Padang, 5 Juli 1984
Alamat : Jl. Seberang Pebayan no.16 RT.2 RW.IV Muara Padang
NIP : 390 036 306
Instansi : Rumah Sakit Ibu dan Anak Provinsi NAD
No. Telp/Fax : 081360780758
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Kesdam I/BB Padang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa PSIK-FK Unand Tahun
Akademik 2008/2009

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai