Tempat/Tgl lahir : Padang, 5 Juli 1984 Alamat : Jl. Seberang Pebayan no.16 RT.2 RW.IV Muara Padang NIP : 390 036 306 Instansi : Rumah Sakit Ibu dan Anak Provinsi NAD No. Telp/Fax : 081360780758 Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Kesdam I/BB Padang
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa PSIK-FK Unand Tahun Akademik 2008/2009