FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN/NIFAS

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TAHUN :

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI TANGGAL KETERANGAN
LAHIR
IBU BAPAK IBU BAYI

1 2 3 4 5 6 7 8

catatan :
1. JUMLAH IBU HAMIL = ORANG
2. JUMLAH BAYI LAHIR = ORANG
3. JUMLAH BAYI MENINGGAL = ORANG
4. JUMLAH IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS YANG MENINGGAL = ORANG
FORMAT 5 :

DATA POSYANDU
TAHUN

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BALITA IBU HAMIL KADER PKK
NO BULAN PLKB/ LS MEDIS DAN KETERANGAN
0-11 BULAN 12-60 BULAN WUS LAHIR MENINGGAL MELAHIRKAN
PUS HAMIL MENYUSUI DI POSYANDU LAIN NONMEDIS
LK PR LK PR MENYUSUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
NO
TAHUN

KAB/KOTA
POSYANDU
FORMAT 6 :

PUSKESMAS
KECAMATAN

2
BULAN
DESA/KELURAHAN

:
:
:
:
:

3
JUMLAH

JLH YANG MEMERIKSAKAN

4
DIRI

IBU HAMIL

5
JUMLAH YANG DAPET FE

6
JUMLAH IBU YANG MENYUSUI

7
KONDOM

8
PIL
ULANG

9
JLH PESERTA KB

SUNTIK
YANG MENDAPAT
KAN PELAYANAN ISI
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

10
SEMAU BALITA (S)
YANG PUNYA KMS (K/BUKU
11

KIA
12

YANG DITIMBAN (D)

YANG NAIK TIMBANGAN
13

(M)
14

TIDAK NAIK/TETAP (T)

DITIMBANG TTP TIDAK

15

DITIMBANG BULAN LALU

(O)
JUMLAH PENIMBANGAN BALITA

BARU PERTAMA KALI

16

DITIMABNG (B)
YANG BGM
17 18

FEB
19

AUGUST
DAPAT VIT A

20

KASUS
JUMLAH BALITA

21

DAPAT PMT PENYULUHAN

22

HB O (HB NOL)
23

BCG
24

I
25

II
FOLIO

26

III
27

IV
28

I
29

II
DPT/HB

30

III
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

31

CAMPAK
32

JLH BALITA
BALITA YANG
MENDERITA
YG DAPAT DIARE
33

ORALIT
34
KETERANGAN
 NAMA HASIL PENIMBAN
PUNYA
TGL, BLN, KLP
NAMA BAYI/ BBL ALAMAT KMS/
NO TAHUN DASA
ANAK BALITA (KG) RT/RW BUKU

MAR
APR
MEI
JUN
JAN
FEB
LAHIR IBU BAPAK WISMA
KIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 PELAYAN YG
PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI
DPT/ DPT/ DPT/
HB O BCG HB1 HB2 HB3

A
CATATAN

K
IT
IN
(0-7

PA
AGUS
SEPT

AL
NOV
OKT

M
DES
JUL

M
HARI) POLI POLI POLI POLI

E0
E1
E2
E3
E4
E5

OR
TA

CA
VI
01 02 03 04
BL BL BL BL BL BL BL BL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 JUMLAH ANAK
STATUS KLP DASA
NO NAMA WUS / PUS UMUR NAMA SUAMI MENINGGAL
KK WISMA YANG HIDUP
PADA UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
 HASIL PEMBERIAN IMUNISASI TT KELUARGA BERENCANA
PENGUKURAN LILA JENIS KONTRASEPSI PERGANTIAN
I II III IV V
< 23,5 CM YANG DIGUNAKAN TGL/BLN JENIS KONTRASEPSI
9 10 11 12 13 14 15 16 17