SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat/Tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan dibuatnya pernyataan ini
belum pernah menikah. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata saya berdusta saya bertanggung jawab dihadapan yang berwajib sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan
Ketua RT/RW.

Kuala Kapuas, 22 Mei 2023

Yang Menyatakan,
Materai

10.000

Saksi-saksi :

1. ……………………………………….. ( …………………………… )

2. ……………………………………….. ( ………………………….. )